趙萬勝 桂武斌 曹袁 桂晶晶 張磊 李亞東 何宗國

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，近年來發(fā)病率略有增高[1]。闌尾炎在各級醫(yī)院均可診斷治療，更是基層醫(yī)院普外科最常見的急診手術。1886年Reginld Fitz最初給闌尾炎命名并強調了早期手術的必要性。Berry等報道，總人群急性闌尾炎誤診率為15%～30%。作為普外科臨床工作的年輕醫(yī)生更應該對此疾病引起足夠的重視并加強相關知識學習，減少誤診。本院2002年4月-2012年4月手術治療887例闌尾炎，其中其他疾病誤診為闌尾炎的13例。筆者通過對病史、相關檢查、手術所見及術后治療等病歷資料進行回顧性分析，探討誤診為闌尾炎的原因，希望給予大家一點啟示和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組887例接受手術治療的患者，男436例，女451例。年齡1～85歲。術前均診斷為“急性闌尾炎”，術中或術后確定為誤診的13例，誤診率為1.47%。

1.2 方法 查閱本院2002年4月-2012年4月，手術治療的887例闌尾炎的病歷資料?；仡櫡治雒恳环莶v的術前診斷、手術記錄、術后診斷，統(tǒng)計所得誤診病例；對所有病歷資料的患者性別，年齡，院前是否接受治療，輔助檢查的項目（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝膽B(tài)超、泌尿系B超、婦科B超、腹部立位平片、胸片、心電圖、腹部CT、診斷性腹腔穿刺），患者知識結構，接診及手術醫(yī)生的工作年限，現(xiàn)病史及體格檢查的描述等進行對比（見表1）；根據(jù)對比統(tǒng)計結果，分析其他疾病誤診為闌尾炎的可能原因及其預防措施。

表1 887例患者臨床資料 例（%）

2 結果

從表1可見，女性的誤診率高于男性；老年組誤診率升高；院前接受治療的誤診率增高；輔助檢查全面可以減少誤診幾率[2]。誤診為急性闌尾炎的13例患者中，1例為右側輸卵管妊娠伴破裂，1例為右卵巢囊腫蒂扭轉，2例為右卵巢濾泡破裂，2例為胃或十二指腸潰瘍并穿孔，1例為腸系膜淋巴結炎，1例為升結腸癌，3例為Meckel憩室炎伴穿孔，1例為右腰部帶狀皰疹（術后第3天明確診斷），1例闌尾無炎癥，術中探查未發(fā)現(xiàn)病灶，術后抗炎腹痛消失。按系統(tǒng)分，消化系統(tǒng)疾病誤診7例，占53.85%，生殖系統(tǒng)疾病誤診4例，占30.77%，泌尿系統(tǒng)疾病無誤診病例，其他系統(tǒng)疾病誤診2例，占15.28%。

3 討論

3.1 探討誤診的原因 女性的誤診率高于男性，考慮為女性特有生殖系統(tǒng)疾病，易被誤診為闌尾炎。老年組誤診率升高，考慮為隨著年齡增加，患有其他疾病可能性增加。而且老年人反應差、聽力下降、腦功能下降等不能配合查體，反映的癥狀不夠準確。院前接受治療的誤診率增高，由于患者入院前在當?shù)卦\所或者自行服用抗生素、激素、止痛藥物等，致就診時癥狀、體征、輔助檢查等與疾病不相符?？股?、激素使用可能致血象不升、體溫不高，止痛藥物的應用掩蓋腹痛程度、發(fā)展過程等。輔助檢查愈全面誤診幾率愈小，尿常規(guī)、B超方便經(jīng)濟、簡單易行，結合患者癥狀，基本可以明確泌尿系結石或其他疾病。誤診為急性闌尾炎的疾病中，以消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)疾病為主。主要疾病為回盲部憩室炎或穿孔、宮外孕、右側卵巢囊腫、右側卵巢濾泡破裂、升結腸腫瘤、胃或十二指腸潰瘍并穿孔等。這些疾病與闌尾炎癥狀、體征相似，不易鑒別，尤其是回盲部憩室疾病與闌尾炎在術前幾乎無法鑒別[3]。另外誤診與醫(yī)生工作年限、工作態(tài)度有關，少數(shù)醫(yī)生詢問病史及體格檢查不夠全面、細致，又不重視必要的輔助檢查及相關科室會診，可能會導致誤診。

3.2 預防誤診措施

3.2.1 重視病史采集、體檢及必要的輔助檢查 急性闌尾炎是外科常見病、多發(fā)病，但即使在醫(yī)學發(fā)展的今天，仍然是靠病史、體征、相關輔檢作為診斷依據(jù)。因此降低闌尾炎誤診要有全面地問診、細致地體檢、必要的輔助檢查。腹部的檢查除了注意檢查右下腹壓痛、反跳痛外，不可忽視結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗、腰大肌試驗、直腸指檢等檢查，部分患者可以進行診斷性腹穿及陰道后穹隆穿刺檢查等。泌尿系、婦科B超是鑒別闌尾炎既方便又經(jīng)濟的輔助檢查。對通過問診、體檢不能明確的患者，除了血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系或（和）婦科B超檢查外，根據(jù)具體情況可進一步查肝膽胰B超或CT、右下腹B超或CT、腹部立位平片、血尿hCG等盡可能地排除其他疾病。

3.2.2 重視老年患者、小孩及女性患者 查閱相關資料，均指出老年人、兒童及女性患者易出現(xiàn)闌尾炎的誤診，本組回顧性分析亦是如此。故臨床要更重視老年人、兒童及女性患者的問診、查體及輔助檢查。針對老年患者注意有無消瘦、貧血等，重點排除消化道腫瘤等疾??；針對兒童，詳細問診飲食、睡眠、精神等情況，發(fā)病前有無上呼吸道感染、發(fā)熱病史等；針對育齡期女性患者詳細詢問月經(jīng)、生育情況。部分女性患者可以邀請婦科會診，通過婦科檢查鑒別。

3.2.3 掌握合理手術指征及手術時機，術中發(fā)現(xiàn)誤診要進一步探查 對診斷有疑問的可以選擇右下腹探查直切口[1]，以便手術中發(fā)現(xiàn)誤診，可以根據(jù)需要上下延長切口探查及進一步處理。

3.2.4 做好詳細的體格檢查 臨床醫(yī)師對于急腹癥患者，一定要詳細全面地詢問病史，細致地體格檢查和必要的輔助檢查及相關科室會診；拓展思路，切忌主觀片面、盲目自信；平時練好基本功，充實理論知識，提高對疾病認識；安排合理休息，避免過度疲勞；對診斷有疑問的，最好邀上級醫(yī)生查看患者，不要馬虎大意，努力減少誤診。

綜上，全面的病史詢問、詳細的體格檢查、必要的輔助檢查、注意急腹癥的鑒別、把握的手術指征、合理的手術時機、術中探查及恰當?shù)奶幚?，可以預防其他疾病誤診為闌尾炎而接受治療、及其引發(fā)的相關并發(fā)癥和醫(yī)患糾紛。

[1]彭淑牗.闌尾疾病//吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1571-1586.

[2]戴顯偉.闌尾疾病//吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：466-475.

[3]張啟瑜，錢禮.腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:401-429.