方斐

肱骨髁間骨折為臨床常見的骨折之一，是肘關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，這種骨折常呈粉碎性，閉合復(fù)位困難，開放復(fù)位缺乏有效的內(nèi)固定，從而造成肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連或畸形愈合者并不少見，對肘關(guān)節(jié)功能將有嚴(yán)重影響[1-2]。因此其治療工作得到更多的關(guān)注，筆者借助本研究探討雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月-2011年6月收治的160例肱骨髁間骨折患者作為研究對象，采用肘后正中切口入路的78例患者為A組，采用尺骨鷹嘴V形入路的82例患者為B組。A組男42例，女36例；年齡17～65歲，平均（37.2±2.9）歲；致傷原因：車禍傷31例，摔傷19例，其他28例；左側(cè)34例，右側(cè)44 例；骨折按AO/ASIF分類C1型21例，C2型32例，C3型25例。B組男45例，女37例；年齡18～67歲，平均（37.5±2.6）歲；致傷原因：車禍傷34例，摔傷21例，其他27例；左側(cè)35例，右側(cè)47例；骨折按AO/ASIF分類C1型24例，C2型35例，C3型23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均取仰臥位，臂叢或全麻下患肢置于胸前，對照組取肘后正中弧形切口，從內(nèi)側(cè)繞過尺骨鷹嘴切開皮膚皮下，分別從肱三頭肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙入路剝離，顯露肱骨下端并切開關(guān)節(jié)囊，內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴之間切開，外側(cè)沿肱骨外髁外側(cè)緣與尺骨鷹嘴之間銳性分離，屈曲肘關(guān)節(jié)并牽開肱三頭肌，充分顯露肱骨遠(yuǎn)端及滑車。觀察組取肘后正中縱行切口經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V”形截骨，將截骨后肱三頭肌附驪處的尺骨鷹嘴翻向近端，顯露肱骨髁間及遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。兩組均在手術(shù)視野顯示良好情況下進(jìn)行解剖復(fù)位，先以克氏針固定克氏針臨時(shí)固定，使骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折，復(fù)位后半管狀鋼板或重建鋼板塑形后、貼附于肱骨內(nèi)上髁的嵴上，重建鋼板塑形后固定在肱骨遠(yuǎn)端的后外側(cè)，固定滿意后放置負(fù)壓引流管后逐層縫合，術(shù)后屈肘位三角巾懸吊于胸前。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況及時(shí)開始主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6～10周復(fù)查X線片。

1.3 療效判定 參照J(rèn)upiter肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行療效判定，優(yōu)：伸肘15°屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；可：伸肘40°屈肘90°～120°，肘關(guān)節(jié)無或有癥狀；差：伸肘40°屈肘小于90°，肘關(guān)節(jié)功能受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 A組優(yōu)良率為91.0%，略低于B組的92.7%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.1471，P>0.05），見表 1。

表1 兩組療效比較 例

2.2 兩組恢復(fù)時(shí)間比較 B組的術(shù)中出血量明顯少于A組，且早期功能鍛煉時(shí)間及出院時(shí)間均明顯早于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml）早期功能鍛煉時(shí)間（d）出院時(shí)間（d）A 組（n=78） 143.6±12.5 13.1±2.4 15.3±3.0 B 組（n=82） 135.2±10.8 11.0±2.6 12.7±2.9 t值 4.5551 5.3014 5.5740 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 A組并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，B組為3.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.1252，P>0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

肱骨髁間骨折主要是指肱骨內(nèi)外髁上下2 cm范圍內(nèi)的骨折，好發(fā)于青年和壯年。這種骨折常呈粉碎性，閉合復(fù)位困難，開放復(fù)位缺乏有效的內(nèi)固定，從而造成肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連或畸形愈合者并不少見，對肘關(guān)節(jié)功能有嚴(yán)重影響，且該骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)，較難治療[3-4]。手術(shù)入路優(yōu)缺點(diǎn)對于肱骨髁間骨折的手術(shù)入路選擇，本文涉及有經(jīng)鷹嘴入路、肱三頭肌兩側(cè)入路兩種。肱三頭肌兩側(cè)入路在肱骨髁間骨折暴露和固定方面都存在缺點(diǎn)，其主要是破壞了肱三頭肌的連續(xù)性并增加了肌肉斷面滲出、纖維化及周圍粘連等。本文B組采用經(jīng)鷹嘴入路使術(shù)野完全解除遮擋，可以完全顯露肱骨下端，便于骨折整復(fù)，還可提供穩(wěn)固的固定，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期的功能鍛煉。其中解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是該技術(shù)的關(guān)鍵[5]。但是，一些嚴(yán)重粉碎、有缺損或喪失正常復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的骨折，解剖復(fù)位非常困難甚至難以進(jìn)行。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對于干骺端有嚴(yán)重缺損或無法解剖復(fù)位的患者，強(qiáng)調(diào)對干骺端進(jìn)行截骨短縮，以保證骨折端有足夠的接觸面積，這不但有利于堅(jiān)強(qiáng)固定和滿足早期功能鍛煉，同時(shí)有利于骨折的愈合效果[6]。經(jīng)鷹嘴入路其缺點(diǎn)在于：手術(shù)及外固定時(shí)間的延長，內(nèi)固定物的增加，而且截骨后可影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，導(dǎo)致尺骨鷹嘴不愈合。關(guān)于尺骨鷹嘴截骨塊的固定，有研究顯示用克氏針加鋼絲張力帶法固定對尺骨鷹嘴橫形骨折的位移最小，但選擇皮質(zhì)骨加壓螺釘固定最適宜，既有利于骨折愈合，又具有相當(dāng)大的抗張力，可減少外固定時(shí)間甚至不用外固定[7-8]。手術(shù)過程的關(guān)鍵在于重建肱骨小頭和滑車結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，術(shù)中應(yīng)注意盡量將骨折塊全部并準(zhǔn)確復(fù)位，注意恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整性，以減少導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。早期功能鍛煉，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好壞，不僅在于骨折復(fù)位及固定，而且更取決于正確的功能鍛煉。屈伸關(guān)節(jié)可使滑車切跡對肱骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生擠壓，使髁上骨折處產(chǎn)生壓應(yīng)力，有利于骨折愈合，又可通過研磨使關(guān)節(jié)面更加平整，有利于肘關(guān)節(jié)功能更好的恢復(fù)[9-10]。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折臨床療效滿意且安全性好，尺骨鷹嘴V形入路更利于患者的快速康復(fù)，是首選的手術(shù)方案之一。

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