孔慶德

在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的今天，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為鼻竇手術(shù)的主要方式，而由于解剖位置的關(guān)系，手術(shù)視野也受到影響，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可導(dǎo)致眼外肌的損傷[1]。本文分析本院收治的鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)眼外肌損傷所致外斜視的手術(shù)治療的臨床資料，探討內(nèi)直肌斷裂所致外斜視的手術(shù)臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院眼科收治的4例患者，均為鼻內(nèi)窺鏡下行鼻竇手術(shù)導(dǎo)致眼內(nèi)直肌斷裂的大角度外斜視患者?；颊呔鶠閱窝刍疾?，左眼3例，右眼1例，性別均為男性，年齡45～70歲，平均（55.3±6.8）歲。患者均行眼外肌手術(shù)治療。

1.2 診斷方法 所有患者均進行眼科全面診斷，檢查結(jié)果為所有患者眼底與眼前節(jié)均正常，受傷眼睛的視力與受傷前無顯著差異。專科診斷包括牽拉試驗、眼球運動復(fù)視像與線狀鏡檢查，以三棱鏡與同視機進行斜視偏斜角度測量?；颊呔M行CT檢查證實為眼內(nèi)直肌斷裂。

牽拉試驗：患者在術(shù)前進行被動牽拉與主動收縮試驗，檢查患者傷眼外直肌與附近組織。所有患者均進行主動收縮實驗，確診患者內(nèi)轉(zhuǎn)力不足，2例早期手術(shù)患者行被動牽拉試驗顯示內(nèi)轉(zhuǎn)阻力較弱，另外2例患者試驗結(jié)果呈陽性，鼻側(cè)轉(zhuǎn)動受明顯限制。

眼球運動檢查：患者內(nèi)轉(zhuǎn)受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為8個等級，0為正常情況，-1～4分別為內(nèi)轉(zhuǎn)超過中線的75%～0%，-5～-7分別為能夠轉(zhuǎn)到中線與外眥間的25%～75%，-8表示外斜位固定，無法內(nèi)轉(zhuǎn)[2]。本組病例檢查傷眼內(nèi)轉(zhuǎn)級別在-5～-8之間。

斜視檢查：患者均行正前方外斜視角度的同視機測量，角度為-22°～-35°，平均角度為30°。客觀斜角與主觀斜角度數(shù)相同。1例患者以三棱鏡進行檢查中和斜視度為60，另外3例患者均在80以上。

1.3 手術(shù)方法 前3例患者行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)損傷內(nèi)直肌均在3個月以內(nèi)，拮抗肌肉萎縮情況較輕。第1例患者行后固定聯(lián)合垂直肌全肌腹水平轉(zhuǎn)位手術(shù)且術(shù)后3個月行眼外直肌后移手術(shù)。第2例患者僅行后固定聯(lián)合垂直肌全肌腹水平轉(zhuǎn)位手術(shù)。第3例行后固定聯(lián)合垂直肌半側(cè)水平轉(zhuǎn)位手術(shù)且術(shù)后3個月行眼外直肌后移手術(shù)。第4例患者行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)損傷內(nèi)直肌超過6個月，拮抗肌肉萎縮情況嚴(yán)重，將手術(shù)治療分為兩次，第1次為眼外直肌后移手術(shù)，第2次為3個月內(nèi)的后固定聯(lián)合垂直肌半側(cè)水平轉(zhuǎn)位手術(shù)。

2 結(jié)果

4例患者經(jīng)過手術(shù)治療后外斜視均改善為正位，外斜度在-5°之內(nèi)。復(fù)視情況均顯著改善，前3例患者復(fù)視情況消失?；颊咧形窗l(fā)現(xiàn)眼節(jié)前缺血，術(shù)后視力與術(shù)前無顯著差異，術(shù)后隨訪時間為4個月～1年，均穩(wěn)定。兩組患兒手術(shù)治療后的臨床資料與治療效果，見表1。

表1 兩組手術(shù)治療后的臨床資料與治療效果

3 討論

內(nèi)直肌損傷發(fā)生在未注意到手術(shù)已經(jīng)穿透眶骨膜時，助于應(yīng)當(dāng)時刻注意眼球的運動。術(shù)者在處理鼻腔外側(cè)壁時更應(yīng)加倍小心，并要求助手不斷地輕壓眼球。內(nèi)直肌損傷通常是因為手術(shù)操作進入眼眶很深所致。不幸的是，即使及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌的損傷，也很難避免瘢痕和復(fù)視的發(fā)生（Flynn等，1979）[3]。即使是復(fù)視治療專家在治療內(nèi)直肌損傷所致的復(fù)視時也會感到棘手。骨骼肌的負荷增加會導(dǎo)致肌肉代償性的肥厚，這一點已為臨床和動物實驗觀察所證明，肌肉張力的增加可能是導(dǎo)致其增生肥厚的直接原因。相對于四肢的骨骼肌，眼外肌負荷的改變可能是相當(dāng)微小的。研究發(fā)現(xiàn)，眼球從外轉(zhuǎn)位15°轉(zhuǎn)動到外轉(zhuǎn)位45°時，內(nèi)直肌肌腱附著處的張力增加了7 g。因此，斜視及手術(shù)時改變了肌肉長度或肌肉的接觸弧可能會影響該肌肉的負荷及其拮抗肌的張力，從而引起肌肉的代償性改變。然而，對于原發(fā)性的斜視來說，目前研究斜視患者的眼外肌的形態(tài)學(xué)改變?nèi)圆荒苊鞔_眼外肌的改變究竟是引起斜視的原因還是斜視后繼發(fā)的改變。眼位改變后眼外肌的結(jié)構(gòu)變化：眼球運動時眼外肌長度的變化通?？蛇_到25%～33%[4]。實驗性引起的眼球外斜后立即可發(fā)現(xiàn)外直肌縮短，內(nèi)直肌伸長；肌肉的肌節(jié)長度也相應(yīng)的縮短和變長。而外斜視時間持續(xù)2個月后，內(nèi)、外直肌長度仍有改變，但是肌肉的肌節(jié)長度與對照組僅有輕度差別。研究觀察下斜肌功能亢進的減弱手術(shù)切除的肌肉，發(fā)現(xiàn)在球?qū)訂紊窠?jīng)支配纖維（SIP）有特異性的改變，包括線粒體的積聚。對于斜視患者的眼外肌形態(tài)學(xué)改變來說，主要是不能觀察到患者眼外肌的眶層，因為斜視手術(shù)不可能取得眼外肌眶層部分。

對一個斜視患者必須進行感覺功能與運動功能兩方面的檢查。然后術(shù)者對從患者獲取的以上資料認(rèn)真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充分的理解，并結(jié)合自己的相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗做出合乎邏輯的診斷，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福菏紫扰袛嗷颊呤欠窨梢员Ｊ刂委?，如果必須通過手術(shù)矯正眼位，則應(yīng)確定手術(shù)時間，選擇手術(shù)方式，手術(shù)的眼睛，明確術(shù)中哪些肌肉減弱，哪些肌肉加強以及手術(shù)量的多少等等，并估計手術(shù)結(jié)果。只有兩種方式可以改變眼處肌的作用，并通過改變其作用而改善眼位。這兩種方式就是減弱主動肌的作用或加強拮抗肌的力量。這兩種方式也可以聯(lián)合使用。內(nèi)窺鏡手術(shù)所致內(nèi)直肌損傷性大角度外斜視，由于內(nèi)直肌功能性缺失，內(nèi)轉(zhuǎn)無法正常運行，在臨床治療中難以處理，修復(fù)手術(shù)寸在風(fēng)險高、難度大、干擾打的問題，以往手術(shù)中的框骨膜固定術(shù)式效果不明顯，而后固定聯(lián)合垂直肌半側(cè)水平轉(zhuǎn)位手術(shù)與外直肌后移手術(shù)治療具有良好的效果，改善眼位情況，增加內(nèi)轉(zhuǎn)情況，治療眼睛復(fù)視情況，患者滿意度較高，內(nèi)窺鏡鼻竇術(shù)后內(nèi)直肌完全斷裂的患者，斜視手術(shù)的最佳時機應(yīng)為傷后3個月。

[1]郭長梅，王為農(nóng)，王雨生，等.外直肌超常量后徙在某些大角度外斜視矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2009，9（2）:325-327.

[2]楊士強，郭新.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后內(nèi)直肌損傷外斜視的手術(shù)治療[J].中華眼科雜志，2010，46（11）:974-977.

[3]郭立云，孫恒，王廷華，等.間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器的病理學(xué)改變[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（3）:73-74.

[4]王玉清，劉杰，孟令勇，等.外直肌懸吊后徙術(shù)矯治大角度外斜視[J].生物磁學(xué)，2005，5（1）:37.