宋曉玲 李莎 林艷榮

自2008年以來，中國多次發(fā)生手足口病疫情在全國各地流行，少數(shù)患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高。2012年3月以來，廣西再次暴發(fā)手足口病流行，而且來勢兇猛，重癥及死亡病例急劇增加。本研究回顧性分析2012年3-6月確診并收治ICU的危重癥（3、4期）手足口病30例（其中死亡6例）患兒的病歷資料，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)本病的臨床特點(diǎn)，合理治療，提高搶救成功率，降低死亡率。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院住院部自2012年3-6月共收治HFMD患兒682例，其中收治ICU危重癥手足口病30例（4.39%），治愈率99.1%（676/682）；死亡6例，死亡率為0.87%（6/682）。診斷手足口病3期19例，4期11例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例的診斷和分型均符合我國衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病診療指南（2010年版）》以及《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 研究方法 查閱相關(guān)病案，回顧性分析發(fā)病年齡、性別、癥狀、體征、治療、轉(zhuǎn)歸等；總結(jié)血常規(guī)、血糖、心肌酶、乳酸、病原學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 收治的30例病例中，男22例（73.3%），女8例（26.6%）。最小5個(gè)月，最大8歲4個(gè)月。其中0～3歲19例（63.3%），3～5歲7例（23.3%），大于5歲4例（13.3 %）。死亡6例中，9個(gè)月～3歲共3例，3～6歲共3例。

2.2 就診情況 30例患者中，發(fā)病3 d內(nèi)就診者18例，發(fā)病超過3 d就診者12例；死亡6例中，所有病例都有2次以上轉(zhuǎn)診，到本院就診時(shí)間均為發(fā)病3～5 d。

2.3 臨床表現(xiàn)見表1。

表1 24例危重癥及6例死亡病例主要癥狀體征和構(gòu)成比 例（%）

2.4 實(shí)驗(yàn)室資料見表2。

表2 24例危重癥及6例死亡病例實(shí)驗(yàn)室資料及構(gòu)成比 例（%）

2.5 病原學(xué) 全部患兒采集咽試子和肛試子標(biāo)本，采用實(shí)時(shí)熒光定量核酸檢測（RT-PCR）腸道EV71和COXA16。EV71陽性18例（60.0%），其中6例死亡者，EV71陽性5例（83.3%）；COXA16陽性2例（6.66%），其余均為陰性。

2.6 治療 全部病例給予甘露醇[0.5～1.0 g/（kg·次）]脫水降顱壓，每4～8小時(shí)一次，病情危重時(shí)，開始3、4劑可增至每1～2小時(shí)一次。必要時(shí)加用呋噻米1 mg/kg，人血白蛋白2.5～5 g/次。限制入量60～80 ml/（kg·d）。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，甲基強(qiáng)地龍1～2 mg/（kg·d）。靜脈注射免疫球蛋白，總量1 g/（kg·d），連用2 d。血壓高、心率快、外周循環(huán)差者及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物阻斷交感神經(jīng)興奮性，如米力農(nóng)0.5～0.75 μg/（kg·min）。11例患兒給予氣管插管正壓機(jī)械通氣，這些病例均在入院后1～8 h出現(xiàn)肺水腫和肺出血，通過增加PEEP（最高達(dá)20 cm H2O）控制病情，盡量減少頻繁吸痰等。期間4例出現(xiàn)低血壓休克，應(yīng)用多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。給予抗病毒、預(yù)防細(xì)菌感染、維持多臟器功能等綜合治療。

2.7 住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸 最長住院16 d，最短10 h，平均9.83 d。治愈24例，未發(fā)現(xiàn)肢體功能障礙等后遺癥；給予氣管插管正壓機(jī)械通氣治療11例，治愈5例，死亡6例，其中4例機(jī)械通氣治療不超過16 h，1例3 d、1例9 d后多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

手足口病是兒科常見急性傳染病之一，由多種腸道病毒引起，大多數(shù)患兒病情較輕，一周內(nèi)自愈；少數(shù)危重癥病例可引起腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭等致命性并發(fā)癥，并在短時(shí)間內(nèi)死亡，在社會(huì)上造成不小的恐慌，也給醫(yī)務(wù)人員的救治增加很大壓力。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，EV71和COXA16最多見，EV71感染更是危重癥病例的主要原因。本組危重癥病例和死亡病例EV71感染率分別是60%和83.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-3]。本組病例患兒年齡0～3歲發(fā)病率高，占63.3%，與以往報(bào)道相一致。本組病例均合并腦炎、腦干腦炎；以發(fā)熱（多為高熱）、嘔吐、精神差、嗜睡或昏睡、驚跳、肢體抖動(dòng)、站立不穩(wěn)、呼吸急促或節(jié)律改變、心率增快、肢端冷、血壓升高等為主要表現(xiàn)，死亡病例除了上述表現(xiàn)，更多出現(xiàn)口唇發(fā)紺（100%）、咳粉紅泡沫痰（83.3%）、肺部啰音（100%）等表現(xiàn)，與衛(wèi)生部的《手足口病診療指南》判斷指標(biāo)相符，同時(shí)提示神經(jīng)源性肺水腫是小兒手足口病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因[4-5]。

本研究危重癥病例和死亡病例中血糖升高分別為54.1%和100%，提示高血糖可作為判斷病情輕重的一個(gè)重要指標(biāo)。有研究指出，對高血糖患兒進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療可顯著改善炎癥反應(yīng)，血糖控制在7.8 mmol/L之內(nèi)的重癥患兒的生存概率是血糖大于11.1 mmol/L的5.52倍[6]。本組全部病例顯示外周白細(xì)胞、乳酸、心肌酶有不同程度增高，且以死亡病例增高更為顯著，因此亦可作為危重癥參考指標(biāo)，同時(shí)也印證了危重癥病例造成腦損傷后交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。

本組病例治療體會(huì)是，盡早應(yīng)用高頻次甘露醇脫水降顱壓，必要時(shí)加用呋噻米和（或）人血白蛋白；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)；大劑量靜脈注射免疫球蛋白阻斷病毒復(fù)制，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體，中和腦內(nèi)病毒抗原和有害物質(zhì)，減少脫髓鞘程度，及早緩解高濃度病毒血癥對機(jī)體的損傷[7]。血壓高、心率快者及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物米力農(nóng)阻斷交感神經(jīng)興奮性。這些措施可以有效阻止病情進(jìn)展，減少機(jī)械通氣病例。對出現(xiàn)呼吸急促或節(jié)律改變、肢端冷、口唇發(fā)紺、咳粉紅泡沫痰、肺部啰音等表現(xiàn)的11例患兒盡早給予氣管插管正壓機(jī)械通氣，治愈5例，未遺留后遺癥。本組死亡高達(dá)6例，主要原因是存在轉(zhuǎn)診多次，診療不及時(shí)，就診時(shí)多已出現(xiàn)肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等嚴(yán)重病情才轉(zhuǎn)入本院，失去搶救最佳時(shí)機(jī)，大多在入院后16 h內(nèi)死亡[8]。綜上所述，對臨床診斷危重癥手足口病患兒，必須密切關(guān)注其高危因素，盡早給予有效治療措施，早期機(jī)械通氣，才能提高搶救成功率，降低病死率。

[1]衛(wèi)生部衛(wèi)生廳．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南（2010年 版 ）》 的 通 知．（2010-04-20）.http://baike.baidu.com/view/3531357.htm.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）.（2011-05-13 ）. www.moh.gov.cn.

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