朱 琳

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心 鄭州 450000

偏癱肩痛是偏癱患者臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多發(fā)生在腦卒中后第2周內(nèi)，發(fā)生率5%～84%［1］。肩痛嚴(yán)重阻礙了上肢功能的恢復(fù)，主要是出現(xiàn)肩痛后，患者因?yàn)閼峙绿弁?，從而減少患側(cè)上肢的功能活動(dòng)甚至進(jìn)行患肢制動(dòng)，給康復(fù)功能訓(xùn)練帶來(lái)困難。因此，治療腦卒中后肩痛是偏癱患者上肢康復(fù)訓(xùn)練的首要目標(biāo)。本科2010－03—2012－06采用AM－1 000 A神經(jīng)功能重建儀配合超聲波治療偏癱肩痛取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011－03—2012－06河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中偏癱并發(fā)肩痛患者68例，男37例，女31例；年齡40～76歲，平均（57±1.54）歲，病程最短20 d，最長(zhǎng)11個(gè)月。缺血性腦卒中36例，出血性腦出血32例，按入院先后隨機(jī)分為治療組38例，對(duì)照組30例。2組性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年全國(guó)第4次腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)腦CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)參照何玲娜等［3］標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，認(rèn)知功能無(wú)障礙，自愿配合，均排除心肝腎臟器疾病、癲、生命體征異常危重者。（2）經(jīng)CT診斷為腦血管病；（3）年齡40～80歲；（4）病程在半年以內(nèi)；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查有局限性缺失體征；（6）發(fā)病后出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，拒按，甚至肩關(guān)節(jié)腫脹、僵直伴手指麻木腫脹者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均給予神經(jīng)科腦血管常規(guī)藥物治療，治療組在入院24～48 h生命體征穩(wěn)定即開(kāi)始A M－1 000 A神經(jīng)功能重建儀配合超聲波治療；對(duì)照組給予傳統(tǒng)針刺療法，取穴：巨骨、天宗、肩髃、肩髎、曲池、合谷、外谷、手三里。平補(bǔ)平瀉，1次／d，10次1個(gè)療程。

1.2.2 A M－1 000 A神經(jīng)功能重建儀治療：采用深圳市科瑞康有限公司生產(chǎn)的AM－1 000 A型神經(jīng)功能重建儀，操作方法：①首先與病人溝通使其集中精力活動(dòng)患側(cè)肩膀。②患者取坐位或臥位，面對(duì)桌子，患側(cè)手臂垂于身體一側(cè)，清潔皮膚（不能用酒精），將正極置于棘上窩處，負(fù)極置于三角肌后部，參考電極放置于患側(cè)肩膀的任一位置，放置電極時(shí)，可用低水平刺激作幾次嘗試進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)患者肌力＞0級(jí)時(shí)，采用主動(dòng)模式和手動(dòng)模式，肌力為0級(jí)時(shí)選用循環(huán)刺激模式，肌力改善后再進(jìn)行生物反饋模式治療。刺激波形為單向波或雙向波，頻率50～100 Hz，波寬200～300 us，時(shí)間6～7 s，間隔5～6 s，20～30 min／次，6次／周。治療過(guò)程中當(dāng)患者努力聳肩時(shí)，就會(huì)發(fā)出表面肌電（EMG）信號(hào)，將所測(cè)量到的表面肌電值與可調(diào)的刺激誘發(fā)點(diǎn)（刺激閾值）比較。當(dāng)信號(hào)達(dá)到或超過(guò)刺激誘發(fā)點(diǎn)時(shí)，AM－1 000 A就會(huì)發(fā)出電刺激幫助患者完成這個(gè)動(dòng)作，如果患者多次發(fā)出自己的表面肌電偏低，應(yīng)調(diào)低該刺激誘發(fā)點(diǎn)，保證在肌電偏低的情況下仍能給予有效的電刺激?；颊咄ㄟ^(guò)看顯示器上的自主肌電信號(hào)和聽(tīng)揚(yáng)聲器發(fā)出的指令，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。③密切觀察治療效果及病人反應(yīng)。

1.2.3 超聲波治療：采用德國(guó)菲茲曼醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的PHYSIOSON－EXPERT超聲治療儀，操作方法：患者取坐位或側(cè)臥位，患側(cè)肩膀充分暴露，在治療部位上均勻地涂上耦合劑或扶他林軟膏（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑）作為介質(zhì)，選擇2.5 cm2超聲探頭，頻率1 MHz，輸出聲強(qiáng)1.5～2.0 W／cm2，脈沖通斷比為2：5，采用直接接觸移動(dòng)法，聲頭沿肩關(guān)節(jié)回環(huán)滑行移動(dòng)，移動(dòng)至天宗、曲垣、秉風(fēng)、巨骨、肩前、肩貞、肩髃、臂臑等穴位時(shí)稍停留3～5 s，移動(dòng)速度2～4 cm／s。1次／d，10～15 min／次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)患肩疼痛程度改善情況、生活自理能力進(jìn)行療效評(píng)定：（1）基本痊愈：肩關(guān)節(jié)完全無(wú)痛感，活動(dòng)不受限，生活完全自理；（2）顯效：肩節(jié)輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，生活自理能力輕度依賴；（3）好轉(zhuǎn)：肩痛程度減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，生活活動(dòng)中度賴；（4）無(wú)效：肩痛無(wú)改善，生活活動(dòng)完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料采用百分率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療10 d后，治療組治愈率及總有效率均明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

有研究認(rèn)為，偏癱性肩痛是由多種原因引起的，主要有患側(cè)肩部處置不當(dāng)、肌張力異常、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)囊攣縮、肩手綜合征、丘腦綜合征、臂叢損傷等［4］。其機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循還。

A M－1 000 A利用生物反饋技術(shù)，可檢測(cè)到患者意識(shí)不到的肌電信號(hào)，通過(guò)視覺(jué)圖形反饋展現(xiàn)在患者面前，讓患者重新感知生理信號(hào)和現(xiàn)存的功能，增強(qiáng)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肌力恢復(fù)，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，促進(jìn)半脫位和功能改善，防止肌肉廢用性萎縮；而同時(shí)，AM－1000A將檢測(cè)到的自發(fā)肌電信號(hào)（EMG）和外來(lái)神經(jīng)肌肉電刺激信號(hào)（NMES）結(jié)合，電刺激融于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，形成主動(dòng)閉環(huán)反饋刺激通路，50～100 Hz的電流能改善血液循環(huán)，局部供血供氧得到好轉(zhuǎn)，肌肉代謝狀態(tài)得到改善，使肌肉缺氧所致的疼痛緩解。

超聲波在機(jī)體中傳播時(shí)，由于對(duì)機(jī)體的機(jī)械作用，組織之間相互摩擦產(chǎn)熱。機(jī)體吸收聲能，將超聲波的機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?。通過(guò)機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)以及由此促發(fā)的各種理化效應(yīng)，對(duì)細(xì)胞的“細(xì)微按摩”作用，促進(jìn)新陳代謝、加速血液和淋巴循環(huán)、改善組織營(yíng)養(yǎng)、提高再生功能，起到消炎、修復(fù)細(xì)胞和分子的作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；且在超聲波機(jī)械作用下，脊髓反射幅度降低，反射傳遞受抑制，神經(jīng)組織的生物電活性降低，局部神經(jīng)興奮性和神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，從而提高了患者的疼痛閾值，因而具有明顯鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，超聲治療用于人體無(wú)明顯的疼痛刺激，極易被患者所接受。

綜上所述，本研究早期使用A M－1 000 A神經(jīng)功能重組技術(shù)配合超聲波治療腦卒中后肩痛效果明顯，總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組，兩者聯(lián)合應(yīng)用，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)“細(xì)胞按摩”下，能夠盡早減輕患者的痛苦，使患者早日康復(fù)。

［1］Chantraine A，Baribeault A，Uebelhart D，et al.Shoulder pain and dysfunction in hemiplegia：effects of functional electrical sti mulation［J］.Arch Phys Med Rehabil，1999，80（3）：328.

［2］全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議 .各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］何玲娜，秦幼平 .漆述蓉 .針灸治療腦卒中后偏癱肩45例療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2000，16（10）：25.

［4］鄧柏穎 .針灸治療腦卒中后偏癱肩痛的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（12）：1 039.