李磊 夏景林 趙陽(yáng) 盧清 何珂

當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。隨著新醫(yī)改方案的實(shí)施，政府將逐步加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的指導(dǎo)和監(jiān)管，引導(dǎo)和規(guī)范公立醫(yī)院行為，督促和保證公立醫(yī)院履行“公益性”的社會(huì)職責(zé)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展的進(jìn)程中，作為規(guī)則制定方的上級(jí)主管部門，需要評(píng)價(jià)和比較不同醫(yī)院的投人與產(chǎn)出，需要了解不同發(fā)展階段醫(yī)院的業(yè)績(jī)。因此，從適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革形勢(shì)的需要出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行比較全面、客觀、公正地評(píng)估，構(gòu)建一個(gè)符合醫(yī)改要求的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，已成為醫(yī)院管理中的熱點(diǎn)問(wèn)題。

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題和難點(diǎn)

公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)往往注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，忽視工作質(zhì)量和社會(huì)效益指標(biāo) 公立醫(yī)院績(jī)效考核以工作量、工作質(zhì)量及醫(yī)院公益性責(zé)任完成情況為評(píng)價(jià)內(nèi)容，其中責(zé)任及工作質(zhì)量是軟指標(biāo)，評(píng)價(jià)困難，而工作量是硬指標(biāo)，評(píng)價(jià)容易。然而醫(yī)護(hù)人員工作的特殊性決定其工作量不能簡(jiǎn)單以時(shí)間或治療病患數(shù)量來(lái)計(jì)量，目前在制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，往往注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，如就診人次、床位利用率、手術(shù)臺(tái)次、科研成果、論文數(shù)量、新技術(shù)開(kāi)展情況等方面，卻忽視了工作質(zhì)量和社會(huì)效益指標(biāo)。雖然這些指標(biāo)的重要性不可否認(rèn)，但是僅強(qiáng)調(diào)這些，指標(biāo)有偏重于功利性傾向。而醫(yī)學(xué)的社會(huì)事業(yè)性質(zhì)、醫(yī)學(xué)的社會(huì)目的和價(jià)值在其中很少被考慮，久而久之勢(shì)必異化醫(yī)院的醫(yī)療功能，把醫(yī)療職業(yè)等同于一般機(jī)械化的工業(yè)大生產(chǎn)，這不能促使醫(yī)生真正關(guān)注病人的多方面需要。相反，可能出現(xiàn)一種值得注意的現(xiàn)象：醫(yī)院的“診斷符合率”、“搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”不斷提升，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)不斷開(kāi)展，而患者的不滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量也快速上升。

缺乏必要的效率指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院重外延擴(kuò)張、輕內(nèi)涵發(fā)展，對(duì)患者及屬地居民的責(zé)任淡化 公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)一般應(yīng)包括社會(huì)效益、工作效率、工作質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新等。衡量醫(yī)院的績(jī)效既要考核其服務(wù)能力，同時(shí)也要考核每種設(shè)備的利用程度，即使用效率?，F(xiàn)有績(jī)效評(píng)價(jià)體系缺乏設(shè)備使用效率指標(biāo)，客觀上誤導(dǎo)了醫(yī)院盲目上設(shè)備、上項(xiàng)目，進(jìn)行外延擴(kuò)張。大醫(yī)院的無(wú)限擴(kuò)張，一方面搶奪了那些本應(yīng)在基層醫(yī)院就診的病人，增加了病人負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了衛(wèi)生資源；另一方面，強(qiáng)化了以治療為主而非以預(yù)防為主的方針，為疾病滋生創(chuàng)造條件，為自身的存在和發(fā)展增設(shè)前提。大醫(yī)院為了更好地向社會(huì)提供優(yōu)良服務(wù)，追求規(guī)模、經(jīng)濟(jì)效應(yīng)是應(yīng)該的，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，應(yīng)該控制在一個(gè)適當(dāng)規(guī)模內(nèi)。

尚未建立醫(yī)院的外部公眾評(píng)價(jià)機(jī)制，直接影響醫(yī)患信任的建立和患者對(duì)醫(yī)療效果的評(píng)價(jià) 眾所周知，醫(yī)患之間并非和一般商品市場(chǎng)上交易雙方的平等交易關(guān)系一樣，而是基于信息偏在產(chǎn)生的委托代理關(guān)系?；颊叱鲇陬A(yù)防疾病、恢復(fù)健康甚至挽救生命的需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變得不敏感，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量更加關(guān)心，積極尋求真正的醫(yī)學(xué)專家[1]。追求自身利益的醫(yī)生則很容易利用患者代理人的角色實(shí)現(xiàn)自身利益，向其提供不必要的服務(wù)，即出現(xiàn)誘導(dǎo)需求。這就引發(fā)了醫(yī)生價(jià)值取向上的求利與倫理發(fā)展價(jià)值取向的求善間的矛盾。但是，由于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和療效缺乏準(zhǔn)確判斷，一般患者只能根據(jù)其他代理變量對(duì)醫(yī)生的水平進(jìn)行判斷和選擇，這些變量包括醫(yī)生畢業(yè)學(xué)校、受過(guò)哪些專業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)生掌握的先進(jìn)技術(shù)、在哪個(gè)醫(yī)院工作、專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的聲譽(yù)、專業(yè)團(tuán)體的兼職和是否為著名醫(yī)學(xué)院校的教授等。找熟人看病也好，通過(guò)其他途徑獲得信息擇醫(yī)也罷，這種分別、獨(dú)立地搜尋信息的行為都造成社會(huì)成本的無(wú)謂增加。因此，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷性尚未打破、競(jìng)爭(zhēng)性尚未形成，且未徹底切斷醫(yī)療服務(wù)供給者與服務(wù)之間的利益關(guān)系的情況下，設(shè)計(jì)有利于患者了解醫(yī)院服務(wù)信息的評(píng)價(jià)指標(biāo)是必要的，只有建立集中的信息披露機(jī)制才能避免資源浪費(fèi)。

構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系

新醫(yī)改明確提出公立醫(yī)院改革的核心是正確處理國(guó)家、醫(yī)院和人民群眾之間的利益關(guān)系，既要維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，又要調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。因此有必要構(gòu)建一套體現(xiàn)新醫(yī)改政策的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

構(gòu)建原則 綜合以往文獻(xiàn)研究，指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的原則可以歸納為：SMARTER（Special、Measureable、Accordant、Realistic、Timed、Exercisable、Rounded)原則。具體的(Special)，即績(jī)效指標(biāo)是具體目標(biāo)，而非意向、抽象目標(biāo)；可度量的(Measurable)，即指標(biāo)可以被量化考核，具有時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量、成本等方面的衡量標(biāo)準(zhǔn)；一致的(Accordant)，指員工的目標(biāo)與單位和部門目標(biāo)保持一致；現(xiàn)實(shí)的(Realistic)，即目標(biāo)是具有挑戰(zhàn)性的，但必須是通過(guò)努力可以實(shí)現(xiàn)的、合理的，而不是難以達(dá)到的；有時(shí)限的(Timed)，指要求目標(biāo)在一定時(shí)間期限內(nèi)完成；可比的可操作的（Exercisable），所謂可比性，就是評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)具有普遍的統(tǒng)計(jì)意義，使評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院之間的橫向比較和時(shí)間上的縱向比較?？刹僮餍允侵冈跐M足評(píng)價(jià)目的需要的前提下，評(píng)價(jià)指標(biāo)在設(shè)計(jì)時(shí)概念要清晰，表達(dá)方式簡(jiǎn)單易懂，指標(biāo)體系的設(shè)置盡量避免形成龐大的指標(biāo)群或?qū)哟螐?fù)雜的指標(biāo)樹。指標(biāo)的數(shù)據(jù)易采集，計(jì)算公式科學(xué)合理，評(píng)價(jià)過(guò)程簡(jiǎn)單，利于掌握和操作，利于降低成本和提高管理的時(shí)效性；科學(xué)的與全面的(Rounded），科學(xué)性與全面性原則，科學(xué)性體現(xiàn)在把握績(jī)效評(píng)價(jià)內(nèi)涵的準(zhǔn)確性、指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的完整性和數(shù)據(jù)處理方法的科學(xué)性等方面。在設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，指標(biāo)體系不應(yīng)遺漏重要的指標(biāo)，能夠全面地、毫無(wú)遺漏地再現(xiàn)和反映醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和管理目標(biāo)。

利用平衡記分卡方法構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 平衡計(jì)分卡(balanced scorecard)是一張從多個(gè)角度入手、運(yùn)用一系列績(jī)效指標(biāo)表述組織經(jīng)營(yíng)思想的表格，運(yùn)用平衡觀念來(lái)驅(qū)動(dòng)組織績(jī)效的量度，是一種典型的績(jī)效目標(biāo)體系，追求的是短期和長(zhǎng)期績(jī)效目標(biāo)之間的平衡、財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)之間的平衡及外界和內(nèi)部績(jī)效的平衡等狀態(tài)[2]，它由4個(gè)維度組成：即財(cái)務(wù)維度、客戶維度、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)維度和學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度，可以快速而全面地考察組織。平衡記分卡最初在企業(yè)中取得了巨大的成功，目前成為衛(wèi)生系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用的管理方法。平衡計(jì)分卡的流程是：以財(cái)務(wù)、顧客、業(yè)務(wù)流程和學(xué)習(xí)成長(zhǎng)這四個(gè)領(lǐng)域的戰(zhàn)略和目標(biāo)為基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)出包含有關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)的平衡計(jì)分卡，再把這些指標(biāo)逐層分解、落實(shí)到各個(gè)部門和每個(gè)員工。

本文認(rèn)為，在平衡計(jì)分卡的框架體系包括四個(gè)維度(財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)和學(xué)習(xí)成長(zhǎng))中，客戶指標(biāo)是一個(gè)結(jié)果指標(biāo)，其他三個(gè)指標(biāo)是推動(dòng)客戶結(jié)果的前置指標(biāo)，也稱驅(qū)動(dòng)指標(biāo)。平衡計(jì)分卡通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)、內(nèi)部程序及組織的創(chuàng)新和提高活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估的業(yè)務(wù)指標(biāo)來(lái)支撐客戶指標(biāo)。所謂“客戶”，具體到公立醫(yī)院方面，指的是就診的病人和內(nèi)部職工。新醫(yī)改指出，公立醫(yī)院要回歸其公益性，既要緩解人民群眾“看病貴、看病難”問(wèn)題，承擔(dān)其社會(huì)責(zé)任，又要極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。兩方面都要考慮，病人和職工均滿意，醫(yī)改才能成功。綜上所述，我們建立了公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系（見(jiàn)表1）。

表1 基于平衡計(jì)分卡的公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

在此指標(biāo)體系中，平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度和三級(jí)細(xì)化指標(biāo)所占的權(quán)重是上級(jí)主管部門在對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)認(rèn)定的基礎(chǔ)上確定的。根據(jù)外部環(huán)境和對(duì)公立醫(yī)院要求的變化，還可以對(duì)指標(biāo)構(gòu)成進(jìn)行調(diào)整，選入新的有代表意義的指標(biāo)。

需要注意的問(wèn)題

考慮?？漆t(yī)院的特殊性 評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院，可以避免在評(píng)價(jià)時(shí)遇到的不同醫(yī)療活動(dòng)所帶來(lái)的相同結(jié)果指標(biāo)的不可比性。比如對(duì)于主要是眼科、精神病科、康復(fù)和風(fēng)濕這4個(gè)?？频尼t(yī)院，由于多以門診病人為主，且死亡病例極少，很多結(jié)構(gòu)和結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于這些專科醫(yī)院來(lái)說(shuō)并不合適。所以對(duì)這些專科醫(yī)院可以考慮僅僅采用聲譽(yù)進(jìn)行排名[3]，而不是一定要采用死亡率等衡量結(jié)果的指標(biāo)來(lái)統(tǒng)一評(píng)價(jià)。

醫(yī)院的業(yè)績(jī)考評(píng)不同于院領(lǐng)導(dǎo)的業(yè)績(jī)考評(píng) 上級(jí)主管部門對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)重點(diǎn)是客觀、公平、有效，要建立起激勵(lì)和約束相結(jié)合的考評(píng)體制。但是，同時(shí)要看到，醫(yī)院的業(yè)績(jī)不等同于院領(lǐng)導(dǎo)的業(yè)績(jī)，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)要素很多，院領(lǐng)導(dǎo)的努力程度和工作結(jié)果是其中很重要的方面，但不是全部[4]。比如，對(duì)于一些需要政策扶持的醫(yī)院，例如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院，即便醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)付出了很大的努力，但仍然可能難以為繼，可能在財(cái)務(wù)績(jī)效方面仍然是收支結(jié)余持平或虧損。院長(zhǎng)的業(yè)績(jī)考評(píng)方面不同于醫(yī)院，醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)結(jié)果可以作為重要的參考，但不能作為院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)處罰與否的唯一依據(jù)。

信息系統(tǒng)對(duì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的支撐 運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的主要來(lái)源是醫(yī)院信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作、財(cái)務(wù)運(yùn)行、藥品物資等方面。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的比較分析要以各部門報(bào)出的數(shù)據(jù)作為支撐，但在現(xiàn)實(shí)中，由于醫(yī)院信息系統(tǒng)不健全或數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)格式不統(tǒng)一，很多醫(yī)院不同部門（例如信息科和財(cái)務(wù)科）報(bào)出的數(shù)據(jù)不一致，存在較大差距，影響了績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的有效性和指導(dǎo)性。解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于完善各個(gè)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，利用信息化平臺(tái)，獲得醫(yī)院的實(shí)時(shí)準(zhǔn)確信息。

1 鄭大喜.醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的誤區(qū)及其出路：基于倫理學(xué)的視角[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009,22(5):110-125

2 Huang Shu-hsin，Chen Ping-ling.Using a balanced scorecard to improve the performance of an emergency department [J].Nursing Economics，2004,22(3):140-146

3 李國(guó)紅.新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的探討-兼論美國(guó)“最好的醫(yī)院”給我們的啟示[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009, 29(10):44-47

4 趙立，鄒佩英.“醫(yī)院管理中心”下的財(cái)務(wù)監(jiān)管模式探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2006, 10(1): 63-65