王德新

(山東師范大學(xué) 法學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

近年來(lái)，除傳統(tǒng)的醫(yī)患糾紛外，美容、整形、文身、變性手術(shù)等新型醫(yī)療侵權(quán)糾紛層出不窮。這類糾紛如果得不到及時(shí)、妥善的處理，就有可能釀成醫(yī)患暴力沖突。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)326 所醫(yī)院進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示:醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)98.40%。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，73.50%的病人及其家屬曾擾亂醫(yī)院工作秩序，其中43.86%的病人及家屬有打砸醫(yī)院的行為。這些過(guò)激行為對(duì)醫(yī)院設(shè)施直接造成破壞的有35.58%，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員受傷的有34.46%。［1］據(jù)中央電視臺(tái)《新聞1+1》2012 年3 月26 日?qǐng)?bào)道:哈爾濱醫(yī)生被患者砍死，六成投票網(wǎng)民稱“高興”。輿論對(duì)患者殺人的態(tài)度，充分說(shuō)明了當(dāng)前醫(yī)患矛盾的尖銳程度。如何緩解醫(yī)患矛盾呢?其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是必須妥善處理好醫(yī)療侵權(quán)案件中的舉證責(zé)任分配問(wèn)題。

一、關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件舉證責(zé)任分配的現(xiàn)行規(guī)定

舉證責(zé)任“是指訴訟當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張加以證明的責(zé)任……舉證責(zé)任有兩個(gè)基本含義:一是誰(shuí)主張就由誰(shuí)提供證據(jù)加以證明，即行為意義上的舉證責(zé)任;二是指不盡舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律后果，即結(jié)果意義上的舉證責(zé)任的負(fù)擔(dān)”［2］。舉證責(zé)任的分配問(wèn)題至關(guān)重要，在訟爭(zhēng)案件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)它往往直接決定著一方的勝敗。

我國(guó)《民事訴訟法》第64 條規(guī)定:“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟主張，有責(zé)任提供證據(jù)。”這就是民事訴訟舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則，即所謂的“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”。據(jù)此，在一般的民事侵權(quán)訴訟案件中，原告應(yīng)當(dāng)對(duì)“被告實(shí)施了侵權(quán)行為”、“自己遭受的損害后果”、“行為與損害之間有因果關(guān)系”、“被告存在過(guò)錯(cuò)”四個(gè)侵權(quán)要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任，否則敗訴;在原告證明四個(gè)要件事實(shí)成立的情況下，被告需對(duì)法定的免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任，否則敗訴。

醫(yī)療侵權(quán)案件，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)中，實(shí)施了致患者生命、健康、隱私等人身權(quán)遭受損害的行為，進(jìn)而引發(fā)的訴訟案件。那么醫(yī)療侵權(quán)案件是否適用前述舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則呢?對(duì)此，我國(guó)最高司法機(jī)關(guān)和最高立法機(jī)關(guān)有著截然不同的認(rèn)識(shí)。

首先，根據(jù)最高人民法院的司法解釋，醫(yī)療侵權(quán)案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置。2002 年4 月1 日生效的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8 項(xiàng)規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”可見(jiàn)，該司法解釋對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件規(guī)定了“舉證責(zé)任倒置”，即對(duì)“因果關(guān)系”、“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”這兩個(gè)侵權(quán)要件事實(shí)不再要求原告承擔(dān)舉證責(zé)任，轉(zhuǎn)而要求被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。如果被告證明不了，將承擔(dān)敗訴的后果。

其次，根據(jù)最高立法機(jī)關(guān)的立法，醫(yī)療侵權(quán)案件原則上不實(shí)行舉證責(zé)任倒置?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)已于2010 年7 月1 日生效實(shí)施。該法第54 條規(guī)定:“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?8 條規(guī)定:“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！睆淖置嬉馑紒?lái)看，前述法條似乎要求原告患者對(duì)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任;僅在三種例外情形下才推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，免除原告患者的舉證責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，最高立法機(jī)關(guān)、最高司法機(jī)關(guān)態(tài)度的不一致引起了人們的極大關(guān)注。有人提出，相較于最高人民法院的司法解釋，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任的分配倒退回到了一般侵權(quán)案件的原始狀態(tài)，而且“沒(méi)有規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)則，有損受害患者一方的利用”［3］。這不能不讓人擔(dān)憂，新法會(huì)給本就“火藥味”濃厚的醫(yī)患矛盾火上澆油，甚至?xí)?dǎo)致暴力沖突加劇。正是認(rèn)識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性，2011 年11 月22 日，最高人民法院研究室公布了《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋(征求意見(jiàn)稿)》，擬取消醫(yī)療侵權(quán)案件中對(duì)“因果關(guān)系”和“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”的舉證責(zé)任倒置。例如，第6 條規(guī)定:“(患者一方的舉證責(zé)任)患者一方起訴請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系、患者就醫(yī)后發(fā)生的損害后果的證據(jù)。繳費(fèi)單、掛號(hào)單等診療憑證及診斷證明、出院證明及其他病歷資料可以作為證明存在醫(yī)療關(guān)系的證據(jù)?！薄盎颊咭环街鲝堘t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)診療過(guò)失責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系的證據(jù)。但屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定情形的除外?！?012 年4 月10 日至11 日，最高人民法院在浙江嘉興召開(kāi)醫(yī)療損害司法解釋專題研討會(huì)，“舉證責(zé)任分配問(wèn)題”是會(huì)議爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。

二、醫(yī)療侵權(quán)案件舉證責(zé)任分配問(wèn)題的復(fù)雜性

筆者認(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任分配問(wèn)題牽涉社會(huì)公平和司法公正問(wèn)題，“一刀切”式地實(shí)施或取消“因果關(guān)系”和“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”舉證責(zé)任倒置的動(dòng)向都值得警惕。理由是:

第一，在醫(yī)療侵權(quán)案件中，讓原告(患者)負(fù)全部侵權(quán)要件事實(shí)的舉證責(zé)任，實(shí)在太過(guò)困難且不公平。這是因?yàn)?一方面，醫(yī)療活動(dòng)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，患者因?qū)I(yè)知識(shí)的欠缺往往無(wú)法識(shí)別哪些診療活動(dòng)是規(guī)范的、哪些是不規(guī)范的。另一方面，診療過(guò)程的很多證據(jù)都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方保存原始證據(jù)，如住院志、化驗(yàn)單、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、疑難病例討論記錄、醫(yī)師查房記錄等，患者很難取得。此外，有時(shí)患者在接受治療過(guò)程中可能處于昏迷狀態(tài)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理活動(dòng)根本無(wú)從知曉，更遑論搜集證據(jù)了。

第二，如果一味地實(shí)行舉證責(zé)任分配的倒置，可能會(huì)導(dǎo)致患者濫訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)付訴訟，無(wú)法專心于醫(yī)療業(yè)務(wù)。在2002 年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實(shí)施后的一段時(shí)間，醫(yī)療侵權(quán)訴訟呈“爆炸式”增長(zhǎng)，就是這種負(fù)面效應(yīng)的集中體現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1999 年北京某區(qū)法院審理的醫(yī)療訴訟案件僅為9 件，但在2002 年隨著司法解釋的出臺(tái)，訴訟案件數(shù)量比2001 年增長(zhǎng)了150%，2007 年更是比2001 年上升了16.8 倍。［4］

第三，一味地實(shí)行舉證責(zé)任分配的倒置，從表面上看似乎維護(hù)了患者的合法權(quán)益，但實(shí)際上也會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)面效應(yīng)。因?yàn)閷?shí)行舉證責(zé)任倒置后醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴案件的激增，必然導(dǎo)致醫(yī)生將從“盡力救治病人”轉(zhuǎn)為“努力保護(hù)自己”，如此，全面檢查、過(guò)度檢查造成“天價(jià)”檢查費(fèi)用的事件也就無(wú)法避免，最終受損害的還是廣大患者。

第四，一味地實(shí)行舉證責(zé)任分配的倒置，與醫(yī)療活動(dòng)本身的風(fēng)險(xiǎn)性相?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)正處于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的階段，在不少情況下，醫(yī)生對(duì)臨床癥狀與特定疾病之間的因果關(guān)系、特定治療方法與特定疾病之間的因果關(guān)系等，尚無(wú)清晰的認(rèn)識(shí)。另外，醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)還受到儀器設(shè)備、治療手段、手術(shù)方法等認(rèn)識(shí)因素的局限，這就使得醫(yī)療行為本身就存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)性。［5］在這種大背景下，如果一味地實(shí)行舉證責(zé)任倒置，則可能會(huì)挫傷醫(yī)生探索新的醫(yī)療方法的積極性，阻礙醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步，進(jìn)而損害全體社會(huì)成員的利益。

三、我國(guó)化解醫(yī)療侵權(quán)案件中證明困境的對(duì)策選擇

緩解醫(yī)患矛盾的最佳方案就是通過(guò)修法明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)實(shí)行證明責(zé)任分配倒置。當(dāng)然，修訂《侵權(quán)責(zé)任法》在短期內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的。筆者認(rèn)為，如果修法途徑不暢，法院在實(shí)踐中運(yùn)用司法技術(shù)手段也完全可以達(dá)到公正審判的效果。

具體來(lái)說(shuō)，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件堅(jiān)持“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”總體上是符合我國(guó)國(guó)情的。問(wèn)題是《侵權(quán)責(zé)任法》第54、58 條是否真的要求原告患者對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?仔細(xì)推敲這兩個(gè)條文的表述就會(huì)發(fā)現(xiàn)，它們其實(shí)并沒(méi)有明確地、強(qiáng)制性地規(guī)定舉證責(zé)任分配問(wèn)題。因此，可以認(rèn)為這是一個(gè)模糊地帶，為最高法院制定司法解釋預(yù)留了空間。因此，最高人民法院完全可以通過(guò)“司法解釋”或“案例指導(dǎo)”的方式，運(yùn)用下列司法技術(shù)來(lái)貫徹“減輕患者的證明負(fù)擔(dān)、平衡醫(yī)患利益關(guān)系”的司法政策。

1.運(yùn)用“法院調(diào)解”的方式解決糾紛，避免醫(yī)患矛盾激化

醫(yī)療糾紛在生活中最為常見(jiàn)，也最容易導(dǎo)致社會(huì)矛盾的激化。如果當(dāng)事人因醫(yī)療糾紛訴至法院，法院不能及時(shí)地、妥善地進(jìn)行處理，就有可能演化成雙方的暴力沖突。自2008 年以來(lái)，最高人民法院在民事審判中開(kāi)始倡導(dǎo)“調(diào)解優(yōu)先、調(diào)判結(jié)合”的工作原則，這當(dāng)然適用于醫(yī)療訴訟案件。鑒于醫(yī)療糾紛的特性，筆者建議仿照《婚姻法》規(guī)定的“離婚案件應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)解”的精神，由最高人民法院以司法解釋的方式明確“醫(yī)療糾紛案件應(yīng)當(dāng)先行調(diào)解”，并對(duì)調(diào)解的主體、協(xié)助人員、調(diào)解的方式、調(diào)解的流程等問(wèn)題單獨(dú)作出規(guī)定。

2.運(yùn)用“過(guò)失推定”和“表見(jiàn)證明”的司法技術(shù)，減輕原告證明負(fù)擔(dān)

醫(yī)療侵權(quán)證明困難的關(guān)鍵，在于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷。何謂過(guò)錯(cuò)，又如何判斷過(guò)錯(cuò)的存在呢?傳統(tǒng)民法理論上存在兩種學(xué)說(shuō):一是主觀說(shuō)。認(rèn)為行為人之所以應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，是因?yàn)槠溆小安煌诔Ｈ丝释苊鈸p害的心理狀態(tài)”。二是客觀說(shuō)。認(rèn)為過(guò)錯(cuò)并非行為人的主觀心理狀態(tài)具有應(yīng)受非難性，而在于行為具有應(yīng)受非難性。具體又有兩種觀點(diǎn):一是違反義務(wù)說(shuō)，認(rèn)為“過(guò)錯(cuò)是對(duì)事先存在義務(wù)的違背”;二是不符合某種標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)，認(rèn)為“過(guò)錯(cuò)是一種行為上的錯(cuò)誤，一個(gè)謹(jǐn)慎的人處在造成損害的同樣的外部環(huán)境中，是不會(huì)犯這種錯(cuò)誤的”。［6］比較而言，主觀說(shuō)飄忽不定，難以操作;客觀說(shuō)較為可行。

在司法實(shí)踐中，最高人民法院可以通過(guò)案例指導(dǎo)的方式，將客觀說(shuō)中的兩種觀點(diǎn)作為判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。違反義務(wù)，是指違反《醫(yī)療事故處理辦法》及相關(guān)法律明確規(guī)定的診療義務(wù)，如“善良管理人的注意義務(wù)”、“告知患者診療信息的義務(wù)”、“恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德的義務(wù)”、“嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的義務(wù)”等。違反此等義務(wù)，即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。《醫(yī)療事故處理辦法》第2 條規(guī)定，違反“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”的行為，可以認(rèn)定醫(yī)療人員存在醫(yī)療過(guò)失。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，實(shí)際上就是以某種醫(yī)療行為為前提，推定醫(yī)療人員主觀上存在過(guò)錯(cuò)。

這里的“推定”的法律性質(zhì)是什么呢?筆者認(rèn)為，“表見(jiàn)證明”制度較好地解決了這一問(wèn)題。“表見(jiàn)證明”源于英語(yǔ)“prima-facie-evidence”一詞，是指基于原告提出初步的證據(jù)或者經(jīng)驗(yàn)法則，法官有可能會(huì)推定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，于此情形，被告有權(quán)提出相反證據(jù)推翻，但不提出反證也不必然敗訴，最終哪一方敗訴，要依法官的“心證”程度來(lái)決定。也就是說(shuō)，“表見(jiàn)證明”只減輕原告的證明負(fù)擔(dān)，不改變舉證責(zé)任的分配，也可以稱其為“行為意義上舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移”。

3.運(yùn)用“證明責(zé)任倒置”的司法技術(shù)，在一定情況下免除患者的證明責(zé)任

最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條規(guī)定:“在法律沒(méi)有具體規(guī)定，依本規(guī)定及其他司法解釋無(wú)法確定舉證責(zé)任承擔(dān)時(shí)，人民法院可以根據(jù)公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則，綜合當(dāng)事人舉證能力等因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)?！睋?jù)此，最高人民法院可以通過(guò)司法解釋或者案例指導(dǎo)的方式，重申《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4 條的相關(guān)規(guī)定仍然有效。

但是，法院不宜像原來(lái)那樣，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)過(guò)錯(cuò)要件一律實(shí)行證明責(zé)任倒置，而需根據(jù)個(gè)案情況靈活處理。從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，可對(duì)證明責(zé)任倒置的適用案件范圍作如下限制:(1)醫(yī)療人員存在重大失誤，造成病人身體遭受重大損害;(2)經(jīng)鑒定屬于“醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò)”(違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上所應(yīng)遵守的行為準(zhǔn)則)，而非“醫(yī)療科學(xué)上的過(guò)錯(cuò)”(違反醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)上所應(yīng)遵循的行為準(zhǔn)則)。

4.運(yùn)用“證明妨礙”的司法技術(shù)，在一定條件下直接認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

在醫(yī)療侵權(quán)案件不一概實(shí)行舉證責(zé)任倒置的前提下，為保障患者的舉證能力，就必須輔以“證明妨礙”制度。通常認(rèn)為，“證明妨礙者，系指不負(fù)舉證責(zé)任之當(dāng)事人，因故意或過(guò)失，以作為或不作為，使負(fù)有舉證責(zé)任之當(dāng)事人之證據(jù)提出，陷于不可能時(shí)，在事實(shí)認(rèn)定上，就舉證人之事實(shí)主張，作對(duì)該人有利之調(diào)整而言?！保?］日本學(xué)者進(jìn)而指出:于證明妨礙的情形下，如果法院作出使負(fù)有舉證責(zé)任的一方當(dāng)事人敗訴的判決，不免會(huì)產(chǎn)生不當(dāng)且不公平之感。于是，應(yīng)當(dāng)考慮以證明妨礙為杠桿來(lái)開(kāi)發(fā)“避免通過(guò)舉證責(zé)任作出裁判”的司法技術(shù)。［8］

目前，我國(guó)也有關(guān)于證明妨礙的規(guī)定。如《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第75 條規(guī)定:“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供，如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立。”但是該司法解釋只規(guī)定了“消極的妨礙行為”，即拒不提供證據(jù)，而沒(méi)有規(guī)定“積極的妨礙行為”，如偽造、毀滅、涂改病歷資料的行為。不過(guò)，《侵權(quán)責(zé)任法》第58 條第2、3 項(xiàng)已經(jīng)作了彌補(bǔ)，這使得我國(guó)的證明妨礙制度趨于完整。

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