胡漢蘋(píng)，王君潔，馮永毅，張 翠，段希婷

(湘潭市婦幼保健院生殖中心，湖南 湘潭 411104)

連續(xù)自然流產(chǎn)2次或2次以上，稱(chēng)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA），發(fā)生率占育齡婦女的0.4%～0.8%，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。其病因復(fù)雜，除染色體異常、生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形、內(nèi)分泌失調(diào)以及生殖道感染外，約50%～60%被認(rèn)為與免疫有關(guān)［2］。其中約1/3患者與自身抗體特別是抗心磷脂抗體有關(guān)，可能為一種自身免疫性疾?。涣硗?/3患者為原因不明性流產(chǎn)（UHA），被認(rèn)為是孕期母體對(duì)胎兒父系抗原呈低識(shí)別或低反應(yīng)，以致無(wú)法產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體［3-5］。2009年3月至2012年3月，湘潭市婦幼保健院對(duì)74例臨床篩查確診為封閉抗體缺乏所致的RSA患者，采用患者丈夫或健康第3者的淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院生殖科門(mén)診確診的RSA患者74例，年齡22～38歲，平均29歲。平均自然流產(chǎn)5（3～8）次，所有患者均符合以下條件:1）早期自然流產(chǎn)史≥2次；2） 抗體 ASAb、EmAb、ACA等自身抗體均陰性；3）內(nèi)分泌檢查泌乳素（PRL）、促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、總甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）及空腹血糖均正常，無(wú)黃體功能不足；4）封閉抗體（BA）陰性；5）雙方行 TORCH（巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒和弓形體）、衣原體、支原體等檢查均為陰性；6）夫婦雙方染色體檢查正常，無(wú)家族遺傳病史；7）男方精液分析正常；8）治療前3個(gè)月未使用過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能藥物，未經(jīng)過(guò)任何免疫治療；9）夫妻雙方對(duì)淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法有充分的了解，并簽署知情同意書(shū)。均排除生殖道畸形和形態(tài)學(xué)異常。

1.2 方法

1.2.1 淋巴細(xì)胞來(lái)源

淋巴細(xì)胞來(lái)自RSA患者丈夫或第3者（男性），進(jìn)行人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋體、肝炎病毒檢查均為陰性。

1.2.2 主動(dòng)免疫治療

無(wú)菌條件下抽取患者丈夫或第3者男性外周血20 mL，加入肝素鈉10 mL、生理鹽水10 mL混勻，靜置30 min，經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液分離淋巴細(xì)胞（離心條件:1800 r·min-1），然后吸取富含淋巴細(xì)胞的白膜層，洗滌 2 次（700 r·min-1），每次洗滌前將管內(nèi)細(xì)胞輕輕搖勻以防結(jié)塊，加入適量生理鹽水，將淋巴細(xì)胞濃度調(diào)整為（20～40）×106mL-1，于患者前臂內(nèi)側(cè)分4～6點(diǎn)皮內(nèi)注射，間隔3周注射1次（避開(kāi)月經(jīng)期），3次為1個(gè)療程。第1個(gè)療程結(jié)束后2周，復(fù)查封閉抗體，如果轉(zhuǎn)陽(yáng)者，鼓勵(lì)患者盡快受孕，妊娠后再繼續(xù)免疫治療12～14周，B超檢查提示胎兒正常則停止治療。同時(shí)囑咐患者妊娠后注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免妊娠早期性生活過(guò)頻，服用含葉酸的多種維生素。療程結(jié)束后未妊娠者，每3個(gè)月加強(qiáng)1次。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀(guān)察項(xiàng)目

將妊娠超過(guò)3個(gè)月、B超檢查未見(jiàn)異?；蚍置浠顙胍暈槿焉锍晒?。74例患者均按療程治療，以復(fù)診、郵件及電話(huà)核實(shí)圍生期母嬰情況。

2 結(jié)果

74例中有63例妊娠成功（足月分娩54例，早產(chǎn)及流產(chǎn)9例），11例失敗，妊娠成功率為85.1%。11例失敗者中9例未孕 （仍在治療中），2例治療3次后失訪(fǎng)。早產(chǎn)患者中1例雙胎妊娠至6個(gè)月流產(chǎn)，1例宮外孕，3例自然流產(chǎn)。

3 討論

不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)，是一種難以治愈的不孕癥，涉及婦產(chǎn)科學(xué)、遺傳學(xué)、優(yōu)生學(xué)、流行病學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)等多個(gè)學(xué)科，只有全面評(píng)估、準(zhǔn)確病因診斷，才能提高治愈率。

現(xiàn)代生殖免疫學(xué)觀(guān)點(diǎn)［3］認(rèn)為:妊娠是一種同種異體移植，正常妊娠時(shí)，因受丈夫白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）受體致敏，妻子T、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗HLA受體的自身抗體，它存在于妊娠期婦女血清中，可抑制針對(duì)丈夫HLA特異性抗體的淋巴細(xì)胞毒活性，抑制異體移植的排斥，使孕婦免于流產(chǎn)。妻子可產(chǎn)生抗丈夫白細(xì)胞抗體和封閉抗體，為母體中的胎兒構(gòu)筑一道安全屏障。如孕婦對(duì)胚胎半同種抗原識(shí)別低下和反應(yīng)低下，孕期無(wú)法產(chǎn)生封閉抗體和保護(hù)性抗體，則可使胚胎遭受排斥而流產(chǎn)；或是夫妻雙方HLA不相容性過(guò)弱，不能產(chǎn)生胎兒保護(hù)性抗體而使胎兒流產(chǎn)；或是免疫排斥反應(yīng)致妻子與丈夫白細(xì)胞抗原相容性程度高，不能刺激母體產(chǎn)生維持妊娠所需的抗體，因缺乏這種抗體的調(diào)節(jié)作用，胎兒得不到很好的保護(hù)，母體免疫系統(tǒng)對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫學(xué)攻擊，將胎兒作為異物排出體外造成流產(chǎn)［6］。

主動(dòng)免疫治療的主要機(jī)制［7］:應(yīng)用淋巴細(xì)胞誘發(fā)患者產(chǎn)生對(duì)妊娠起保護(hù)作用的“阻斷性抗體”，即封閉抗體。當(dāng)妻子再次受孕時(shí)，這些封閉抗體就能識(shí)別胚胎來(lái)自配偶的抗原，并與之結(jié)合，繼而產(chǎn)生封閉作用，可使胚胎得到保護(hù)并生長(zhǎng)發(fā)育，從而有利于妊娠成功。通過(guò)治療可誘導(dǎo)母體T細(xì)胞亞群CIM細(xì)胞增生，使CIM/CD8比率恢復(fù)正常，誘導(dǎo)母體內(nèi)T細(xì)胞受體產(chǎn)生抗夫個(gè)別基因的抗體，人為強(qiáng)化妊娠免疫學(xué)維持機(jī)制，抑制母嬰間的細(xì)胞性免疫排斥反應(yīng)，從而達(dá)到治療的目的［8］。另外主動(dòng)免疫治療還可提高妻子的免疫反應(yīng)性，使妻子體內(nèi)的封閉抗體形成增多，保護(hù)胎兒不易受母體免疫系統(tǒng)排斥。本研究結(jié)果表明，利用配偶或第3者淋巴細(xì)胞作為免疫原刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，當(dāng)封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)囑其盡快受孕，患者再次妊娠成功率明顯高于封閉抗體陰性者。說(shuō)明免疫治療后，封閉抗體增加，母體免疫耐受形成，有利于胚胎繼續(xù)發(fā)育，胎兒易于存活，提高了妊娠成功率。

綜上所述，主動(dòng)免疫治療可提高不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的再次妊娠成功率，其方法簡(jiǎn)單、有效，且有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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