張翼君

（萬載縣嶺東鄉(xiāng)衛(wèi)生院外科，江西 萬載 336100）

腹股溝疝是人群中高發(fā)性疾病，手術(shù)是唯一的治療方法。無張力疝修補(bǔ)術(shù)從20世紀(jì)80年代末開始應(yīng)用，因具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，至今仍被廣泛應(yīng)用，對(duì)腹股溝復(fù)發(fā)疝的治療更是首選術(shù)式［1］。2006年10月至2010年12月，萬載縣嶺東鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)107例腹股溝疝患者在局部麻醉下進(jìn)行平片法腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的腹股溝疝患者107例，男91例，女16例，年齡20～82歲，平均50.4歲。其中腹股溝初發(fā)疝89例，復(fù)發(fā)疝18例；斜疝86例，直疝21例；可復(fù)疝97例，嵌頓疝10例；單側(cè)疝101例，雙側(cè)疝6例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)［2］:Ⅱ型疝 86例，Ⅲ型疝 17例，Ⅳ型疝4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前30 min肌內(nèi)注射杜冷丁50～75 mg?；颊呷∑脚P位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾和皮膚保護(hù)膜。取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2橫指處至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)連線為切口，長(zhǎng) 4～5 cm。

1.2.2 麻醉方法

2%利多卡因20 mL+等量生理鹽水稀釋至1%利多卡因40 mL進(jìn)行局部麻醉。先于切口外側(cè)點(diǎn)向同側(cè)髂前上棘方向，分淺、中、深3層扇形注入1%利多卡因 5 mL，于切口內(nèi)側(cè)點(diǎn)向同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)方向，分淺、中、深3層扇形注入1%利多卡因 5 mL，于切口處進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉（腹外斜肌鍵膜前）。切開腹外斜肌腱膜之前，于腱膜下注入1%利多卡因2～3 mL?？稍谟坞x疝囊時(shí)，在疝囊和精索內(nèi)輸精管之間追加注入1%利多卡因 2～3 mL。

1.2.3 手術(shù)方法

切口為內(nèi)環(huán)體表投影點(diǎn)到恥骨結(jié)節(jié)連線。常規(guī)切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，腹外斜肌腱膜下分離，外下游分離至腹股溝韌帶，內(nèi)上游分離至聯(lián)合腱及腹直肌，分離提睪肌纖維（斜疝）或提拉精索（直疝），游離并高位結(jié)扎疝囊，將善釋補(bǔ)片（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司）置于精索后方展開，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，下與腹股溝韌帶、內(nèi)上與聯(lián)合腱固定，保持補(bǔ)片平整、無張力。逐層縫合。

2 結(jié)果

單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間 30～60 min，平均（41.6±8.1）min；雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間 55～105 min，平均（70.2±11.1）min。復(fù)發(fā)疝及嵌頓疝手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)。術(shù)后無須鎮(zhèn)痛，進(jìn)食無限制，術(shù)后第1天即可下地活動(dòng)。發(fā)生尿潴留1例（予留置導(dǎo)尿管處理），無陰囊積液、血腫、切口感染等，平均住院時(shí)間為（4.2±0.5）d。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是常見的外科疾病，分為斜疝和直疝，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)如Bassini、Mcvay、Halsted法強(qiáng)行將不同組織縫合在一起，張力大，術(shù)后患者腹股溝區(qū)有牽扯感及疼痛明顯，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。由于縫線的切割及腹內(nèi)壓存在，易復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～15%［3］，尤其在腹股溝管組織薄弱缺損較重及復(fù)發(fā)疝的情況下，修補(bǔ)更難完成。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)是以腹股溝區(qū)的解剖為基礎(chǔ)，用人工合成內(nèi)增生纖維組織形成堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu)來加強(qiáng)腹股溝管后壁，在修補(bǔ)時(shí)可以做到正常解剖層次的對(duì)合，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常解剖的干擾，沒有縫合張力，使其更加符合生理。目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率均＜1%［4］，具有操作簡(jiǎn)單、快速、疼痛少、恢復(fù)快、不限制體力活動(dòng)及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，且明顯拓寬了疝手術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)有慢性支氣管炎、前列腺增生、便秘患者也不屬手術(shù)禁忌，是疝修補(bǔ)技術(shù)發(fā)展的一次飛躍。目前臨床常用的無張力疝修補(bǔ)有平片法與疝環(huán)充填式，二者治療腹股溝疝在術(shù)后復(fù)發(fā)率、圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后腹股溝疼痛方面無明顯差別［5］。而在效果方面，平片修補(bǔ)性價(jià)比較好，價(jià)格便宜，可根據(jù)病變需要進(jìn)行裁剪，使用范圍廣。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉方式有多種，全身麻醉、硬膜外麻醉較局部浸潤(rùn)麻醉復(fù)雜，對(duì)患者各系統(tǒng)影響大、手術(shù)禁忌多及術(shù)后恢復(fù)慢。局部麻醉對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、心肺功能的影響較小，對(duì)膀胱括約肌功能、胃腸蠕動(dòng)功能沒有影響，因此術(shù)后尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率也大為減少，術(shù)后第1天就可下床活動(dòng)，進(jìn)食時(shí)間也不受限制。國(guó)外研究認(rèn)為，應(yīng)用局部麻醉行無張力疝修補(bǔ)術(shù)可降低術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，減輕術(shù)后疼痛，利于患者早期活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，是一種安全、有效的麻醉方式［6-7］。局部麻醉具有最高的安全性、最低的并發(fā)癥發(fā)生率和最少的費(fèi)用，尤其是對(duì)多臟器功能受損的老年人，局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)該是首選。

為了達(dá)到更好的局部麻醉效果，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1）術(shù)前30 min肌內(nèi)注射杜冷丁50～75 mg，以加強(qiáng)局部麻醉的效果。2）一側(cè)疝局部麻醉藥（1%利多卡因）用量為 20～30 mL。 3）1%利多卡因中不加腎上腺素，分淺、中、深 3層扇形向恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘注入浸潤(rùn)阻滯麻醉。4）剪開腹外斜肌腱膜前再向肌膜下注入局部麻醉藥，游離疝囊時(shí)，在疝囊和精索內(nèi)輸精管之間追加局部麻醉藥。為了增加手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥，圍術(shù)期應(yīng)做到以下幾點(diǎn):1）術(shù)前積極治療引起腹壓增高的疾病，包括便秘、前列腺增生、長(zhǎng)期咳嗽、腹腔積液等。2）嵌頓疝時(shí)間久，懷疑腸壞死者不宜選用此術(shù)式。3）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)做到解剖層次清晰，逐層分離，解剖范圍一般為內(nèi)側(cè)超過腹直肌的外緣，外側(cè)到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，上側(cè)要超過弓狀下緣3～4 cm，下側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm左右；較大的內(nèi)環(huán)要縫合縮小。4）補(bǔ)片與腹直肌鞘重疊l～1.5 cm，并能夠覆蓋在恥骨結(jié)節(jié)的腱膜組織上，并確認(rèn)該組織能承受足夠的張力，補(bǔ)片上緣要固定到腹橫肌弓狀緣和腹外斜肌腱膜的交界緣，補(bǔ)片的下緣要固定在腹股溝韌帶的髂恥束上，保持補(bǔ)片平整、無張力，縫合四周不留間隙，各層組織縫合用可吸收縫線，補(bǔ)片縫合固定不宜過于靠邊，防補(bǔ)片纖維撕脫而固定不牢靠。5）嚴(yán)格止血、避免術(shù)后切口積血。

通過本組病例的手術(shù)，筆者認(rèn)為局部麻醉下平片法疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn):1）復(fù)發(fā)率低。2）操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。3）利用人工復(fù)合材料替代重疊縫合的有張力修補(bǔ)，患者術(shù)后無牽扯感，疼痛輕。4）術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)適應(yīng)證較寬，可作為門診手術(shù)，為進(jìn)一步減少醫(yī)療費(fèi)用的支出和醫(yī)療資源的浪費(fèi)提供保障，尤其適合基層醫(yī)院使用。

［1］馮英強(qiáng),范敏,穆如穎,等.局麻下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)116例總結(jié)［J］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2010,4（4）:83-85.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案:修訂稿［J］.外科理論與實(shí)踐,2004,9（1）:84.

［3］申英末,陳杰,那冬鳴.人工合成材料腹膜前修補(bǔ)法在復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用［J］.北京醫(yī)學(xué)，2006，28（9）:525-527.

［4］Reuben B,Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia［J］.Advances in Surgery,2006,40:299-317.

［5］楊彪,林益坤,陳壯鋒,等.無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析及處理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（1）:54-55.

［6］Sanjay P,Woodward A.Inguinal hernia repair:local or general anaesthesia？［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89（5）:497-503.

［7］Gultekin F A,Kurukahvecioglu O,Karamercan A,et a1.A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hemia repair［J］.Hemia,2007,11（2）:153-156.