章 波 盧建新 指導(dǎo):高榮林

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科，北京市西城區(qū)廣安門內(nèi)北線閣5號，100053)

高榮林教授1969年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學(xué))，1979年考取中國中醫(yī)研究院(現(xiàn)中國中醫(yī)科學(xué)院)研究生班，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。高榮林教授師承路志正、董德懋二老，熟諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脾胃論》等多部醫(yī)學(xué)經(jīng)典，崇尚仲景學(xué)說，重視人整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，辨證注重臟腑關(guān)系，臨床講求權(quán)變調(diào)理，臨床實踐中注重對脾胃的調(diào)理，認(rèn)為調(diào)理脾胃不僅可以用于脾胃疾病的治療，還可廣泛運(yùn)用于其他系統(tǒng)疾病的防治當(dāng)中。本文介紹了高榮林教授“五臟六腑皆令人失眠”的學(xué)術(shù)觀點，重點介紹脾胃與睡眠的關(guān)系、脾胃失調(diào)導(dǎo)致失眠的病因病機(jī)、主要治法。

1 五臟六腑皆令人失眠

依據(jù)中醫(yī)睡眠學(xué)說，睡眠是人體整體的生命活動形式，睡眠與人體陰陽、氣血、臟腑息息相關(guān)。陰陽的和調(diào)平秘，氣血的充盛調(diào)暢，臟腑的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，氣機(jī)升降的和順，神魂魄意志的安寧，是睡眠的必要條件。因此，失眠發(fā)生的機(jī)制也是多元性的，人體陰陽、氣血、臟腑不論哪一個環(huán)節(jié)失調(diào)，都會出現(xiàn)睡眠障礙?？梢哉f五臟六腑皆令人失眠。

1.1 心令人失眠 《靈樞·本神》說:“所以任物者謂之心。”心具有接受外來信息的作用。古人之所以把心稱作“五臟六腑之大主”，是與心主神明的功能分不開的。五志唯心所使，故《類經(jīng)·疾病類》指出:“心為五藏六府之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意。故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！笔呖傮w是神志不安其舍所致，神志總統(tǒng)于心，各類失眠皆由心生，故心令人失眠。具體心臟而論，心主血脈的功能失常，如心氣不足，心血虛少，心陰虧損，心陽衰弱，血脈運(yùn)行不暢，均會影響心神，出現(xiàn)失眠?！额惤?jīng)·疾病類》說:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！毙闹賱t思，五志或擾動心神，會發(fā)生失眠。正如張景岳所說:“心為事擾則神動，神動則不靜，是以不寐也?！毙臑殛栔兄?，五行屬火，心火欲潛欲降，下交于腎，心火上炎，心腎不交，會產(chǎn)生失眠。心為君主之官，聰明智慧，不為邪侵，若痰熱沃心，心神不寧，也是失眠的重要原因。治療心因性失眠，常需養(yǎng)心、清心、通心、寧心。養(yǎng)心常用補(bǔ)益心氣，養(yǎng)心安神;滋養(yǎng)心血，養(yǎng)心安神;滋補(bǔ)心陰，養(yǎng)心安神;溫補(bǔ)心陽，養(yǎng)心安神法等。清心，常用瀉火導(dǎo)熱，清心安神;滋陰降火，交通心腎，清心安神等法;通心，或化痰泄?jié)?，寬胸安神，或活血化瘀，通脈安神等法;寧心，可用龍骨、牡蠣、龍齒、琥珀等重鎮(zhèn)安神藥，或用炒酸棗仁、夜交藤、柏子仁、遠(yuǎn)志等滋養(yǎng)安神藥。

1.2 肺令人失眠 肺為相輔之官，主宗氣，司呼吸，統(tǒng)治節(jié)。肺主一身之氣，肺吸入自然界之清氣，與谷氣合而積于胸中，成為宗氣。宗氣司呼吸，貫心脈，行氣血。肺主氣，司呼吸，是人體基本的生命體征。宗氣旺盛，貫心脈，行氣血，血脈周流。呼吸節(jié)律，出入有序，宣降調(diào)暢。息道宣通，則衛(wèi)津敷布周身;水道通調(diào)，則水液下輸。如是心神安寧，肺魄守舍，則睡眠安穩(wěn)。若肺氣虛弱，或影響肺氣的宣發(fā)，氣道不利;或宗氣不足，波及心血的運(yùn)行，血脈瘀滯;或肺不溫煦，魄神失養(yǎng);或肺失濡潤，津傷魄躁;或痰濁阻肺，呼吸不暢;或肺氣不降，水道不利;或衛(wèi)氣虛損，營衛(wèi)不和。凡此種種，皆可導(dǎo)致失眠。肺臟引起的失眠，可用補(bǔ)肺、養(yǎng)肺、宣肺、肅肺、調(diào)和營衛(wèi)的方法治療。補(bǔ)肺，重在補(bǔ)益肺氣，可用保元湯;養(yǎng)肺是指養(yǎng)陰潤肺，可以百合地黃湯;宣肺旨在宣表通竅，常用白牛宣肺湯;肅肺主以降氣利水，每用蘇子降氣湯。

1.3 肝膽令人失眠 《靈樞·本輸》:“肝合膽，膽者中精之府?！蹦懖鼐?，與其他五府傳化物，轉(zhuǎn)糟粕不同，故稱中精之腑。《素問·靈蘭秘典論》:“膽者，中正之官，決斷出焉?！敝姓伲誓苤鳑Q斷?！端貑枴ち?jié)臟象論》說:“凡十一臟取決于膽也。”肝主藏血，體陰而用陽，能夠疏泄條達(dá)，調(diào)節(jié)情志，疏調(diào)氣血，促進(jìn)膽汁分泌與排泄，協(xié)助脾胃消化，又疏通水道，調(diào)理沖任?！鹅`樞·本神》說:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒?！被暌匝獮轲B(yǎng)，肝血充足，則魂得血養(yǎng)，魂安其舍，夜寐安寧;肝氣健行，魂得溫煦，運(yùn)作自如，睡眠平和。肝主疏泄，氣機(jī)疏通暢達(dá)發(fā)泄，升降出入有序，氣血和調(diào)，臟腑協(xié)調(diào)，魂魄安康，睡眠和諧。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，血液運(yùn)行，經(jīng)脈流暢，營衛(wèi)營周不休，夜半而大會，人即安眠。肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，精神舒暢，魂守其舍，人能安眠。肝陰、肝血不足，魂失所養(yǎng)，魂魄飛揚(yáng)，失眠多夢。肝血虧損，筋脈不榮，拘攣抽搐轉(zhuǎn)筋，發(fā)生失眠。肝藏魂，與睡眠的關(guān)系尤為密切。肝氣虛則恐，魂受驚擾，忐忑不安，發(fā)生失眠。思慮、喜怒過度，致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣血不和，魂不安其宅，發(fā)生失眠?；驓庥艋?，火熱擾心，可致失眠。怒則氣逆，肝陽上擾，血隨氣涌，亢而不下，升降失調(diào)，魂魄不寧，發(fā)生失眠。或肝郁化火，火熱內(nèi)逼，神魂被擾，發(fā)生失眠?；蚯橹静凰?，疏泄失職，生痰(濕)化火，痰(濕)熱內(nèi)擾，也會出現(xiàn)失眠。膽主決斷，心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神不收持，膽難決斷，則發(fā)生失眠。膽氣郁阻，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，魂不守舍，發(fā)生失眠。肝臟令人失眠，治療常從補(bǔ)肝、柔肝、疏肝、平肝、清肝、溫膽等方面來治療。肝陰、肝血不足者，治以補(bǔ)肝，陰血充而魂自安，常用一貫煎、四物湯等。肝氣血不足，筋脈失養(yǎng)，或肝陽上擾者，治以柔肝、平肝，常用芍藥甘草湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。肝氣郁結(jié)者，常用逍遙散、柴胡疏肝湯。肝郁化火者，治以清肝，用丹梔逍遙散，而痰熱、濕熱者，治以清熱化痰、清利濕熱，可以黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯。心膽虛怯者，治以溫膽寧心，可用十味溫膽湯。邪郁少陽，膽郁痰熱者，治以和解利膽，方用柴胡加龍骨牡蠣湯、安神定志丸。

1.4 脾胃令人失眠 胃為水谷之海，受納腐熟水谷，其氣通降下行，與脾以膜相連，脾胃相表里?！端貑枴の迮K生成論》說:“脾胃大腸小腸膀胱三焦者，倉廩之官，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味入出者也?！逼⒅鬟\(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，散精于肝，濁氣歸心，精氣歸于肺，留于四臟，臟腑調(diào)和，人得以安眠。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，脾的清陽之氣主升，津液賴脾氣上升而輸布周身，胃的濁陰之氣主降，糟粕得以下行，六腑滿而不實，升降出入，新陳代謝，氣機(jī)和諧，人能安眠。若脾胃功能失調(diào)，后天虛餒，氣血乏源，脾胃氣虛、心血不足，肝失血養(yǎng)，肺氣不續(xù)，腎精匱乏，臟腑失和，發(fā)生失眠。若脾胃中焦壅塞，肝氣不疏，肺氣不肅，心不下交，腎乏上濟(jì)，氣機(jī)失調(diào)，升降乖張，則發(fā)生失眠。治療當(dāng)調(diào)理脾胃，補(bǔ)脾、運(yùn)脾、和胃、通腑，以復(fù)其常，人即安眠。補(bǔ)脾，可用四君子湯。運(yùn)脾，可用六君子湯。和胃選用平胃散、半夏瀉心湯之類。通腑，常用酒大黃、熟大黃、焦三仙、萊菔子、火麻仁等藥。

1.5 腎令人失眠 腎精是人體生命活動的根本，腎精充足，則身體強(qiáng)壯，腎精化氣，腎陽溫煦臟腑，為全身功能活動的原動力，腎陰是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，為人體最寶貴的精微物質(zhì)，腎精充盛，氣化健旺，五臟的得養(yǎng)，動力有源，臟腑和調(diào)，睡眠安和。心火腎水，一陰一陽，心火下降，腎水上升，水火既濟(jì)，心腎相交，陰陽交通，人即安眠。腎陰充足，滋養(yǎng)肝木，肝陽和平，人得安眠。若腎陰虧虛，陰不斂陽，陽氣浮越，發(fā)生失眠;或腎氣不足，精神不振，神思恍惚，則睡不深沉;腎陰虧耗，不能上濟(jì)，心火浮躁，心腎不交，發(fā)生失眠;腎居下焦，為濕熱穢濁留聚之所，若濕熱下注，熏蒸上擾，神魂不寧發(fā)生失眠。腎令人失眠，治以補(bǔ)腎溫腎、清腎、交通心腎法;補(bǔ)腎可選六味地黃丸、杞菊地黃湯;溫腎可用右歸丸、金匱腎氣丸;清腎或用知柏地黃丸;交通心腎用交泰丸。

人是統(tǒng)一的整體，五臟相關(guān)，發(fā)生失眠各臟腑可能會相互影響，或為多個臟腑的功能失調(diào)，治療當(dāng)統(tǒng)籌兼顧，和調(diào)臟腑關(guān)系，靈活運(yùn)用，不必拘泥。神統(tǒng)攝于心，無論什么原因發(fā)生失眠，治療時均應(yīng)治心調(diào)神以為常法。

2 脾胃不和臥難安

《素問·五臟生成論》說:“脾胃大腸小腸膀胱三焦者，倉廩之官，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味入出者也?！逼⑽甘菤庋矗瑲鈾C(jī)升降的樞紐，為后天之本。

2.1 脾胃和睡眠的關(guān)系

2.1.1 化生精微，濁氣歸心，散精于肝 脾胃為倉廩之官，胃主受納，脾主運(yùn)化，共同完成飲食的納化，水谷精微的輸布。《素問·經(jīng)脈別論》說:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。”說明脾胃所化水谷精微營養(yǎng)肝臟，肝體得養(yǎng)，肝體陰而用陽，肝臟的生發(fā)功能才得以正常發(fā)揮。食氣入胃，濁氣歸心，精微物質(zhì)營養(yǎng)心臟，有了物質(zhì)基礎(chǔ)，心主神明功能才能正常發(fā)揮。人體是有機(jī)的統(tǒng)一整體。脾胃為后天之本，孤臟以溉四旁，五臟六腑皆秉脾胃之氣以升息。元氣是人體生命活動的原動力，由先天之精化生而來，其后則賴后天之精不斷地補(bǔ)充滋養(yǎng)。正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》所說:“真氣又名元氣，乃先身生之精也，非胃氣不能滋之?！币虼耍⑽赴l(fā)生病變，必然影響到其他臟腑，引起疾病。如脾胃氣衰，則元氣不足，心火獨盛，營血大虧，而生心病，脾胃虛弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而見肝病。脾胃在整體中具有重要地位，善治脾胃者，可以調(diào)五臟。同時，調(diào)五臟也可以治脾胃之病。

2.1.2 升清降濁，交通心腎，和胃安神 脾胃位于中焦，心位于上焦，腎位于下焦，正常情況下，心火下降于腎，腎水上濟(jì)于心，心腎相交，人體陰陽平衡。病理情況下，心腎不交，腎水不能上濟(jì)于心而致心悸、怔忡、失眠健忘、遺精等一系列病證。元代朱丹溪《格致余論》中云:“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存。”指出只有水火既濟(jì)，陰陽相應(yīng)，才是人體的正常情況，同時亦指出，水火陰陽相濟(jì)，全賴于升降，心火下降于腎，使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心，使心熱不亢。陰陽、水火相互補(bǔ)充，相互制約為用。然而心處上焦，膈膜之上;腎居下焦，臥于腰府，位置一上一下，相距甚遠(yuǎn)，心腎又是通過何種途徑相交。唐容川指出:“水火兩臟，皆系先天，人之授胎，以先天生后天，從之既有，以后天生先天，故水火兩臟全賴于脾。”從先后天的關(guān)系之中闡述了心腎與脾胃的關(guān)系，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，將攝入的水谷轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)，一方面化生先天之精藏腎，使先天得后天之滋養(yǎng)，另一方面化生的精微物質(zhì)在心火作用下，生成血，藏于肝。正如《血證論》中言:“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎而上注于肺，其間運(yùn)行上下者脾也?！逼饨∵\(yùn)，生化無窮，則心火壯，腎水盈，升降有源充沛。又脾氣主升，胃主降，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，水火運(yùn)行之通道。”《四圣醫(yī)源》曰:“脾為己土，以太陰主升，胃為戊土，以陽明為降……中氣者合濟(jì)水火之機(jī)?！庇纱丝刹?，腎水可借太陰之所升而升，心火可倚陽明之所降而降，使水火交泰，坎離互濟(jì)?！端氖メt(yī)源》又示:“脾升，腎肝高升，故水木不郁，胃降，則心肺亦降，故金火不滯火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫上清者，以中氣之善運(yùn)也。”表明只有中焦脾胃升降得暢則水火既濟(jì)。若有形之實邪困阻脾胃，清氣不升，濁陰不降，轉(zhuǎn)樞失靈，水火不得升降，交通受阻，或脾胃氣虛，心腎無滋，水火交通無源，均致心腎不交，水火不濟(jì)。正如清代醫(yī)家張乃修所說:“不知水火之不濟(jì)，非水火之不欲濟(jì)也，有阻我水火相交之道者，中樞是也?！贝酥袠屑雌⑽?。以上充分說明中焦脾胃的功能對心腎相交的作用。

2.2 現(xiàn)代脾胃失調(diào)失眠的病因

2.2.1 思則氣結(jié) 七情為病，《內(nèi)經(jīng)》有“百病生于氣”的論斷?！端貑枴づe痛論篇》說:“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！庇终f:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”脾在志為思?，F(xiàn)代社會起了巨大的變化，改革開放，市場經(jīng)濟(jì)，人們的生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，競爭激烈，社會保障機(jī)制尚未健全，加之世界金融危機(jī)，股市動蕩，市場不景氣，人心浮躁。為了工作和生活，人們不得不增加精神和體力的投入，想方設(shè)法適應(yīng)環(huán)境的變革，形成多思慮，費心計的特點。思則氣結(jié)，《素問·舉痛論篇》又說:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！逼饨∵\(yùn)，氣血化生，五臟得養(yǎng)。思慮過度，損傷脾胃，脾胃功能減弱，脾胃氣虛，可以影響睡眠。脾氣不運(yùn)，精微不生，營衛(wèi)虛少，濁氣不能歸心，則心神乏養(yǎng)，不能散精于肝，肝血不足，則魂失所養(yǎng)，神魂不安，發(fā)生失眠。脾氣郁結(jié)，納呆不饑，或食而不化，脾氣不升，胃氣不降，氣機(jī)失調(diào)，中焦滯塞，正所謂“胃不和則臥不安”?！毒霸罆げ幻隆氛f:“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”這就是說，氣血生化不足，致氣血虧虛，不能養(yǎng)心，心神失以所養(yǎng)，可以導(dǎo)致失眠。思慮過多，可生濕成痰。脾運(yùn)失常，飲食不能化生精微，留而為濕，聚而生痰，濕痰阻滯，則見失眠。

2.2.2 飲食勞倦 現(xiàn)在飲食不節(jié)，宿食停滯，致脾胃受傷者臨床非常多見。《素問·痹論》說:“飲食自倍，腸胃乃傷。”脾胃過勞，功能損傷，形成脾胃虛弱的病癥。同時肥甘厚味，高粱醇酒，釀痰生濕化熱，濕熱、痰熱壅塞脾胃，胃氣失和。正如《張氏醫(yī)通·不得臥》云:“脈滑數(shù)有力不得眠者，中有宿滯痰火，此為胃不合則臥不安也。”西風(fēng)東漸，生活的快節(jié)奏，使人們偏愛快餐和方便食品、飲料，西方的快餐業(yè)如肯德基、麥當(dāng)勞、必勝客等都大舉進(jìn)軍中國，迅速占領(lǐng)中國餐飲市場，高蛋白、高脂肪、高糖的一些所謂垃圾食品。監(jiān)管失職和不法商家的利益驅(qū)使，食品添加劑的失控，時有發(fā)生?？旃?jié)奏的生活，還形成了人們進(jìn)食過快的習(xí)慣。《素問·五臟別論》:“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實;六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛;食下，則腸實而胃虛。故曰，實而不滿，滿而不實也。”脾胃常實而滿，違背了“倉廩之官，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味入出”特性。有些人，飲食不規(guī)律，饑一頓飽一頓，損傷脾胃生氣。也有些人為了滿足社會某些偏見，過分追求“形體之美”，節(jié)食、少食，甚至不吃主食，長期以往，損傷脾胃，形成脾胃虛衰，食欲大減，人體消瘦，氣血虧虛。凡此種種，正在不知不覺中損傷人們的脾胃，影響脾胃運(yùn)化和升降出入，是失眠的重要原因。《素問·舉痛論篇》曰:“勞則氣耗”。有些人迫于生計，過度勞累，日夜操勞生活毫無規(guī)律，“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。氣耗津傷，損傷脾胃。正如《類證治裁·不寐》所說:“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！?/p>

2.2.3 痰熱 因平素心膽虛怯，決斷無權(quán)，膽氣不足，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾，膽胃不和。膽為清靜之腑，膽為邪擾，失其寧謐，導(dǎo)致膽怯易驚，心煩失眠。如《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》云:“有心膽俱怯，處世易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。”2.2.4 素體不強(qiáng)、病后體虛 先天不足，后天失調(diào)，或病后體虛，脾胃功能虛弱，不能化生水谷精微，導(dǎo)致心、脾、腎(肝)虧虛，氣血衰少，不能養(yǎng)心，也可致失眠。

2.3 脾胃失調(diào)失眠的病機(jī)

2.3.1 脾胃陰陽失調(diào) 中醫(yī)認(rèn)為，臟為陰、腑為陽。就脾胃而言，脾為臟，屬陰，胃為腑，屬陽，脾與胃由筋膜相聯(lián)，互為表里，成為陰陽對立的統(tǒng)一體。同時，脾胃自身的陰陽則是脾胃功能的特點體現(xiàn)。明·萬密齋《養(yǎng)生四要》指出:“受水谷之入而變化者，脾胃之陽也;散水谷之精氣以成營衛(wèi)者，脾胃之陰也?！蓖瑫r，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會?！睜I氣、衛(wèi)氣都屬于人體的營養(yǎng)物質(zhì)，來源于脾胃運(yùn)化所產(chǎn)生的水谷精微。若脾胃功能失常，化生精微不足，則使?fàn)I衛(wèi)虛少，致運(yùn)行遲滯，使衛(wèi)氣當(dāng)出于陽而不出，當(dāng)入于陰而不入，常常引發(fā)不寐，可見脾胃氣機(jī)不暢引發(fā)失眠的原因在于使陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和。因此，治療上需著重調(diào)補(bǔ)脾胃陰陽，進(jìn)而調(diào)暢脾胃氣機(jī)，交通三焦，令營衛(wèi)循行有序。同時又因脾胃為后天之根本，萬物皆生于土，因此脾胃陰陽失調(diào)?？芍滤K之陰陽失和。

2.3.2 心脾兩虛 心藏神，心脾有母子關(guān)系，脾胃與心經(jīng)絡(luò)相通?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·太素》楊上善注曰:“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也?！毖撼溆?，則心有所主，而只有當(dāng)脾胃運(yùn)化功能正常，其化生血液的功能方能旺盛。李東垣說“心主榮，夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”“若胃氣正常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒心肺”。若脾胃虛弱化源不足，則子病及母，而至心失所養(yǎng)?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則不守舍?！?/p>

2.3.3 脾虛生痰 脾喜燥惡濕，燥則脾之清氣上升;胃喜潤惡燥，潤則胃之濁氣下降，如果脾胃氣機(jī)運(yùn)動升降失常，則清陽不升，津液不化，濁氣不降反而隨經(jīng)脈上逆，聚而生痰濕。若因痰生熱，壅遏于中，痰熱上擾，心神被擾，而致失眠?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》云:“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！?/p>

2.3.4 肝與脾胃不和 肝屬木，主條達(dá)氣機(jī)，正是由于肝的升發(fā)與疏泄，能協(xié)助脾胃功能正常化，因此在生理和病理的關(guān)系上，肝和脾胃之間影響最為密切。肝的疏泄正常，則氣的升降出入有序，脾胃氣機(jī)調(diào)暢，運(yùn)化正常，氣血和調(diào)，使人心境平和，神魂安定。正如《丹溪心法》說:“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化也?！比舾斡赏庑啊⑶橹镜戎虏∫蛩厮鶄?，郁而不暢，就會直接影響脾胃的運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)如上述陰陽失調(diào)、心神失養(yǎng)、痰濕積聚等病理變化以致失眠。

2.3.5 病理性質(zhì)為虛實互見，相互演變 虛證多因脾失健運(yùn)，氣血生化不足，心脾兩虛，心神失養(yǎng)而致多夢易醒，心悸健忘;或心膽虛怯，痰濁內(nèi)生，擾動心神，則不寐多夢，易于驚醒。實證多因飲食失調(diào)或宿食停滯，痰濕化火，痰熱上擾，則失眠，頭痛，痰多胸悶。總由邪火擾心，心神不安所致。兩者之間可以相互轉(zhuǎn)化，虛實共見，或以虛為主，或以實為主。

3 調(diào)理脾胃治療失眠的經(jīng)驗

3.1 健脾益氣法 臨床表現(xiàn):失眠，入眠困難，多夢易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，體倦乏力，面色少華，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。證候:脾氣虛弱。治法:健脾益氣安神。方藥:六君子湯加減。

病例1:某，男，55歲，2009年12月24日初診。主訴:失眠2個月?，F(xiàn)病史:右側(cè)肺癌，切除術(shù)后。2個月來睡眠不好，平臥后出現(xiàn)腹中不適而欲起床，入睡難，睡眠淺，易醒，醒后或不能入睡，房顫時作，痰中有血，大便日7～8次，不成形，無腹痛，面色暗，舌紅苔邊黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:失眠。辨證:脾虛不運(yùn)，痰濕中阻。治法:健脾益氣，化痰安神。方藥:六君子湯合溫膽湯。黨參 10g，白術(shù) 10g，竹茹 10g，枳實 10g，半夏9g，陳皮10g，茯苓15g，炒酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，白扁豆10g，生龍骨、牡蠣各30g，側(cè)柏葉10g。7劑，水煎服，日1劑。2009年12月31日二診:睡眠有明顯改善，大便稀好轉(zhuǎn)，但仍未成形，次數(shù)減少，腹中不適有改善，痰中仍有血，舌邊尖紅，苔黃稍膩，脈右關(guān)滑。辨證準(zhǔn)確，前法有效。上方去白扁豆、側(cè)柏葉，加蘆根、白茅根各30g、黃連2g、肉桂1g，7劑，水煎服，日1劑。

按語:患者失眠起自肺癌術(shù)后，患者氣血虛弱，加之精神緊張，出現(xiàn)失眠。大便日7～8次，不成形，此為脾虛表現(xiàn)，脾氣虛弱，生化失常，水谷不化生精氣，反成痰濕，痰濕中阻，上擾心神，故而失眠。治療以扶正祛邪并進(jìn)，用六君子湯健脾扶正，溫膽湯化痰理氣和胃，炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲、生龍骨、牡蠣安神。二診時睡眠明顯改善，大便好轉(zhuǎn)，脾虛得以緩解，原方加用交泰丸，交通心腎安神以取效。

3.2 補(bǔ)益心脾法 臨床表現(xiàn):失眠，多夢易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦＃嫔偃A，肢倦神疲，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。證候:心脾兩虛。治法:補(bǔ)益心脾安神。方藥:歸脾湯加減。

病例2:某，男，51歲，2010年11月30日初診。主訴:失眠7年。現(xiàn)病史:入睡需1～2h，多夢，睡中易醒，脫發(fā)，疲乏無力，心煩急躁，手心汗出，納谷不馨，體重下降，大便溏薄，舌有齒痕質(zhì)淡稍暗舌苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:失眠，心脾兩虛，肝熱擾神。治法:補(bǔ)益心脾，清肝安神。處方:歸脾湯加減。黨參10g，白術(shù)10g，茯苓 15g，半夏 9g，白芍 15g，當(dāng)歸 10g，牡丹皮10g，炒酸棗仁 15g，遠(yuǎn)志 10g，龍眼肉 10g，陳皮 10g，石菖蒲10g，生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。2010年12月07日二診:失眠減輕，入睡稍快，有夢，睡中易醒，醒后可再睡，心煩消失，氣短乏力，手心汗出，大便正常，舌有齒痕質(zhì)淡紅苔薄，脈沉細(xì)。病證減輕，治療有效，守法以治，上方加黃連3g，谷芽、麥芽各15g，7劑。2010年12月14日三診:失眠減輕，入睡好，睡中易醒，多夢，氣短疲乏減輕，腰酸痛，手心汗出，大便干，4～5天1次，舌有齒痕質(zhì)淡尖紅苔薄，脈沉細(xì)。病證好轉(zhuǎn)，兼以和胃通腑。上方去谷芽、麥芽、龍眼肉，加熟大黃5g、炒梔子3g，7劑。2010年12月21日四診:多夢，睡中易醒，氣短，太息，腰酸，大便日1次，痔瘡，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)。仍以前法，上方去熟大黃、梔子，加地榆 10g、肉桂 1g，7 劑。

按語:本例失眠入睡難，多夢，睡中易醒，脫發(fā)，疲乏無力，納谷不馨，體重下降，大便溏薄，舌有齒痕質(zhì)淡稍暗舌苔薄，脈沉細(xì)，是心脾兩虛的表現(xiàn)，失眠，心煩急躁，手心汗出，為肝熱擾神。治以補(bǔ)益心脾，清肝安神取效。

3.3 清熱化痰法 臨床表現(xiàn):癥見失眠不寐，胸悶心煩，頭暈?zāi)垦?，嘔惡痰涎，納谷呆滯，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證候:痰熱擾心。治法:清熱化痰安神。方藥:黃連溫膽湯加減。

病例3:某，男，82歲。主訴:失眠15年?，F(xiàn)病史:患失眠15年，入睡困難，每天必須服用安定后才能入睡，每天半夜會醒，醒后入睡難，每天睡4～5h，胸悶，心煩急躁，腿軟，周身乏力，耳鳴，大便干，小便頻，舌胖暗苔中黃稍厚膩，脈左弦，胃脈滑。中醫(yī)診斷:失眠。辨證:脾胃失和，痰熱擾心。治法:清熱化痰，和胃安神。方藥:黃連溫膽湯合交泰丸加減。黃連6g、肉桂1g、陳皮 10g、半夏 9g、竹茹 10g、枳實 10g、白芍 15g、生地黃15g、熟大黃6g、炒酸棗仁15g、遠(yuǎn)志9g、石菖蒲9g、生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。二診:入睡仍然困難，服用安定，胸悶，惡心，乏力，頭暈，大便干，耳鳴，心煩急躁，不欲飲食，小便夜2～3次，舌淡苔中黃厚膩，脈左沉細(xì)。病證同前，再循原法。黃連6g、肉桂1g、陳皮 10g、半夏 9g、竹茹 10g、枳實 10g、白芍15g、炒酸棗仁15g、遠(yuǎn)志9g、石菖蒲9g、生龍骨、牡蠣各30g、玫瑰花10g、火麻仁10g。7劑，水煎服，日1劑。運(yùn)用上法加減治療3個月，患者入睡困難消失，偶服用安定，每夜可以睡眠6～7h。

按語:患者病史較長，每天睡眠時間少，有胸悶，心煩急躁，大便干，舌胖暗苔中黃稍厚膩，胃脈滑，明顯是脾胃失和，痰熱擾心的表現(xiàn)，故以調(diào)理脾胃，清熱化痰治療。經(jīng)過近2個月調(diào)理后，又酌加骨碎補(bǔ)、黨參等補(bǔ)腎益氣藥，取得了較好的療效。

3.4 理氣和胃法 臨床表現(xiàn):失眠、眩暈、頭重、痰多目眩、胸悶惡心，腹脹納呆、舌質(zhì)淡、舌體胖或有齒印，苔薄白、脈濡滑。證候:胃氣不和。治法:健脾和胃安神。方藥:平胃散或半夏瀉心湯合溫膽湯。

病例4:某，男，53歲。主訴:失眠30年?，F(xiàn)病史:每日睡眠3～4h，胃酸，燒心，納可，耳鳴，腿痛，四肢無力，大便正常，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃濁，脈左弦。中醫(yī)診斷:失眠，胃氣失和。治法:和胃安神。方藥:半夏瀉心湯合四逆散加減。半夏9g，黃芩10g，黃連6g，干姜6g，黨參 10g，柴胡 10g，白芍 20g，枳實 10g，炒酸棗仁15g，遠(yuǎn)志 9g，石菖蒲9g，生龍骨、牡蠣各 30g。7 劑，水煎服，日1劑。二診:入睡難，每日睡眠5～6h，胃脘灼熱，泛酸，心煩易怒，耳鳴，周身酸軟無力，大便正常，小便調(diào)，舌顫質(zhì)暗紅苔薄，脈沉細(xì)。仍以和胃安神為主，兼以補(bǔ)腎平肝，半夏瀉心湯加減。半夏9g，黃芩10g，黃連6g，干姜 6g，黨參 10g，牡丹皮 10g，生地黃、熟地黃各 15g，砂仁 3g，白芍 20g，炒酸棗仁 15g，遠(yuǎn)志 9g，石菖蒲9g，生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。三診:入睡難，睡眠6h左右，胃脘灼熱消失，泛酸，心煩急躁，耳鳴，四肢無力，大便正常，小便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄，脈沉細(xì)。證屬肝熱擾心治以清肝寧心法，丹梔逍遙散加減。柴胡 10g、白芍 15g、當(dāng)歸 10g、白術(shù) 10g、茯苓15g、牡丹皮 10g、炒梔子 6g、香附 10g、炒酸棗仁 15g、遠(yuǎn)志9g、石菖蒲9g、生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。

按語:患者初診時失眠，每日睡眠3～4h，胃酸，燒心，四肢無力，為脾胃失調(diào)，水濕不運(yùn)，阻滯中焦，郁久化熱，寒熱錯雜，故用半夏瀉心湯合四逆散加減。二診兼以補(bǔ)腎平肝，三診時睡眠改善，胃脘癥狀消失，心煩急躁，故改用清熱疏肝法調(diào)理善后。

3.5 疏肝和胃法 臨床表現(xiàn):睡臥不安，心煩急躁，胸脘痞滿，不思飲食，或食后噯氣泛酸，泛惡嘔吐，腹脹，大便秘或黏滯，舌淡紅，苔黃濁，脈左弦右滑。證候:肝胃不和。治法:疏肝和胃降逆。方藥:逍遙散合溫膽湯。

病例5:某，男，22歲。主訴:失眠2個月?，F(xiàn)病史:2個月來失眠，脫發(fā)，每天睡眠少于6h，白天容易疲乏，入睡可，容易醒，多夢，納佳，小便可，大便調(diào)，舌淡暗苔黃濁，脈右沉細(xì)。中醫(yī)診斷:失眠、脫發(fā)。辨證:血虛肝郁，痰濁擾心。治法:養(yǎng)血疏肝，化痰安神。方藥:柴胡 10g，白芍 20g，當(dāng)歸 10g，夜交藤 30g，女貞子 15g，墨旱蓮15g，川芎6g，炒酸棗仁15g，牡丹皮10g，竹茹10g，枳實10g，生龍骨、牡蠣各30g，7劑。二診:夜寐尚可，夜間已經(jīng)不醒，多夢減輕，周身疲乏，舌質(zhì)暗，舌苔黃厚膩，脈沉細(xì)。患者舌苔黃厚膩，痰熱漸顯，改用黃連溫膽湯加味。黃連6g，肉桂1g，枳實10g，竹茹10g，半夏 9g，陳皮 10g，茯苓 15g，柴胡 10g，白芍 15g，炒酸棗仁15g，遠(yuǎn)志9g，石菖蒲9g，生龍骨、牡蠣各30g。7劑，水煎服，日1劑。三診:夜寐尚可，夜間已經(jīng)不醒，多夢減輕，疲乏好轉(zhuǎn)，舌暗苔黃厚膩，脈沉細(xì)。前方加膽南星3g，7劑。四診:夜寐入睡可，夜間不醒，脫發(fā)已經(jīng)不明顯，疲乏消失，大便正常，舌胖稍暗苔黃濁，脈沉細(xì)。上方去黃連、肉桂、膽南星，加夜交藤15g、生地黃15g。

按語:本例失眠，脫發(fā)，多夢，易醒，既有肝郁血虛的一面，又有痰濁的一面，初診以疏肝養(yǎng)血為主，患者痰熱漸顯，隨證改為清熱化痰法為主，待痰熱清，漸加養(yǎng)血之品取效。

(2012-01-09收稿)