呂沛宛

(河南省中醫(yī)院針灸科，鄭州市東風(fēng)路6號(hào)，450002)

王立忠教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作40余年，學(xué)術(shù)造詣精深，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)疑難雜癥，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，切中病機(jī)病所，筆者有幸隨師左右，得老師教誨，親睹老師各科疑難病臨證驗(yàn)案，現(xiàn)采擷四則，與同道分享。

1 頸腰肢痛

某，男，57歲，2011年10月2日以頸項(xiàng)腰腿疼痛，上肢麻木，下肢困緊不適3年為主訴就診。同時(shí)伴頭暈、頭重腳輕、膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)脈不舒，屈伸不利。MRI檢查示頸、胸、腰椎間盤多節(jié)突出和腰椎骨質(zhì)增生，頸腰腿痛曾在多家醫(yī)院進(jìn)行治療，效差?；悸郧傲邢傺?0余年，小便淋瀝不盡，小腹墜脹1年余。B超檢查示前列腺體積增大并鈣化灶形成;現(xiàn)患者舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。診斷:1)頸腰腿痛(肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò))。2)淋證(肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò))。治療給予益氣補(bǔ)腎，活血通絡(luò)蠲痛。疏方如下:太子參12g，丹參20g，葛根 30g，赤芍、白芍各 12g，桑寄生 20g，山茱萸25g，菟絲子 30g，杜仲 12g，威靈仙 20g，懷牛膝 12g，澤瀉12g，陳皮6g，甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

10月22日2診:訴服上藥后諸癥狀減輕，筋脈松弛，腿部輕松，但仍尿頻。診斷:1)淋證(肝腎虧虛)。2)頸腰腿痛(肝腎虧虛)治療給予益氣補(bǔ)腎，活血通絡(luò)縮泉。疏方如下:生黃芪20g，丹參20g，赤芍、白芍各12g，升麻 5g，石菖蒲 10g，桑寄生 20g，王不留行 12g，杜仲12g，川牛膝12g，桃仁10g，紅花10g，益智仁12g，生山藥30g，烏藥10g，澤瀉10g，山茱萸25g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

11月5日3診:訴服后小腹墜脹減輕，小便由每晚5～6次減為2～3次，頸肩腰腿經(jīng)脈疏利，睡眠好，精神佳。

按:患者雖然癥狀復(fù)雜，但均以肝腎虧虛為主，一診患者頸腰肢痛伴經(jīng)脈不舒多年，腎主骨生髓，腎通督脈，腎精虧虛，則骨質(zhì)脆弱不用，見頸、胸、腰多節(jié)椎間盤突出和骨質(zhì)增生。髓海虧虛，清竅失養(yǎng)則見頭暈、頭重腳輕，水不涵木，木失濡潤(rùn)，則經(jīng)脈不舒。故用桑寄生、杜仲、懷牛膝、山茱萸、菟絲子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，填精益髓。久病多虛多瘀，經(jīng)脈瘀滯不通，用太子參、丹參、赤芍、白芍益氣養(yǎng)血，活血化瘀?！侗静菡x》謂威靈仙“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之?！标惼ば袣庠餄瘢鸶鲆菏娼?，生發(fā)脾胃清陽而解肌，諸藥共達(dá)益氣補(bǔ)腎，活血通絡(luò)蠲痛之效。因患者舌紅苔黃膩，脈象細(xì)滑，故加澤瀉清利濕熱，瀉膀胱邪氣。

二診患者小便頻數(shù)伴腹脹。但辨證仍以肝腎虧虛，本虛標(biāo)實(shí)。腎主二便，腎氣虧虛，則小便無力，淋漓不凈;腎虛日久，則氣虛血瘀，治療給予黃芪、山茱萸、桑寄生、山藥補(bǔ)腎氣、強(qiáng)筋骨，桃仁、紅花、丹參、赤芍活血通絡(luò)，使補(bǔ)而不滯;石菖蒲、澤瀉、王不留行，開竅利尿通淋，和縮泉丸配伍，于補(bǔ)中有瀉;牛膝活血通經(jīng)，引血下行，在大量補(bǔ)下焦藥里，加入少量升麻，既清熱解毒，又提升氣機(jī)，諸藥配伍，雖多年病疴，切中病機(jī)，藥到病解。

2 淋證

某，男，48歲，于2011年10月20日以陰囊潮濕10余年，小便淋漓不盡月余就診。兼疼痛由腹股溝向大腹部放射，肝區(qū)發(fā)熱，伴骶尾部疼痛不適，做B超顯示前列腺肥大，舌紅苔少黃膩，脈滑數(shù)。既往有肝炎病史。診斷:淋證。辨證為肝膽濕熱下注挾瘀蘊(yùn)結(jié)膀胱。治療給予清瀉肝膽，活血利濕通淋。遣方如下:柴胡12g，黃芩 9g，生地黃 10g，梔子 10g，龍膽草 6g，王不留行12g，石菖蒲 9g，桃仁 10g，紅花 10g，炒車前子 10g，蛇床子10g，澤瀉12g，甘草8g，丹參15g，赤芍 12g。10劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

11月3日復(fù)診，患者訴小便正常，潮濕明顯減輕，骶尾部痛愈，腹股溝向大腹放射性疼痛減輕，仍肝區(qū)發(fā)熱，上方加郁金12g、垂盆草30g。10劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

按:本案由龍膽瀉肝湯加減而成，肝經(jīng)繞陰器，布脅肋，肝膽之火循經(jīng)上炎則見腹股溝向大腹部放射作痛，肝火郁積胸脅，則見肝區(qū)發(fā)熱;濕熱循經(jīng)下注則陰囊潮濕，小便淋漓不盡;舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)有力皆為火盛及濕熱之象。治宜清瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱。方中龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實(shí)火，又能利肝經(jīng)濕熱，黃芩、梔子苦寒瀉火、燥濕清熱，濕熱的主要出路，是利導(dǎo)下行，從膀胱滲泄，故又用滲濕泄熱之澤瀉、車前子，導(dǎo)濕熱從水道而去，而蛇床子功擅男子陰痿濕癢，溫腎壯陽，在諸派陰藥中，加入溫藥，有陽中求陰之妙;患者肝病日久，火邪內(nèi)郁，肝膽之氣不舒，故用生地黃養(yǎng)血滋陰，柴胡疏暢肝膽之氣，桃仁、紅花、丹參、赤芍、王不留行、活血通淋，甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中。諸藥共用，使火降熱清，濕濁得利，故小便正常，潮濕明顯減輕，骶尾部痛愈，腹股溝向大腹放射性疼痛減輕，皆為循經(jīng)所發(fā)諸癥相應(yīng)而愈。二診加郁金、垂盆草加強(qiáng)行氣解郁、清熱解毒功效。

3 玉屏風(fēng)散治療咽源性咳嗽二則

1)某，女，42歲，于2011年12月31日以咽癢咳嗽1周為主訴就診?；颊?0天前不明原因發(fā)熱，應(yīng)用退熱針和服抗生素后熱退，但咽癢咳嗽，睡前加重，晨起減輕，白天遇風(fēng)邪加重，查咽喉黏膜色暗紅，睡眠尚可，二便正常。舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。診斷:咳嗽(咽源性咳嗽)。辨證:熱病后余熱未盡，正氣不足，熱邪壅肺，喉為肺系，肺失肅降，故咽癢咳嗽作矣。治療予以疏風(fēng)固表，清熱宣肺，利咽止咳。處方如下:生黃芪15g，防風(fēng) 12g，生白術(shù) 12g，當(dāng)歸 12g，桔梗 10g，全瓜蔞12g，炒牛蒡子 9g，金銀花 15g，連翹 15g，甘草 6g。5劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2012年1月5日他病復(fù)診，訴咳嗽痊愈。2)某，女，40歲，于2012年1月5日以感冒咽癢咳嗽為主訴就診?；颊?天前因感冒風(fēng)寒，咽癢咳嗽不止，夜間咳甚，不能入寐，舌苔滑膩，舌質(zhì)瘀暗，脈稍數(shù)。診斷:咳嗽(咽源性咳嗽)。辨證:寒邪侵襲，衛(wèi)外不固，邪客于咽，咽癢不利，肺氣失宣而咳嗽。治療給予疏風(fēng)固表，化痰降氣止咳。處方如下:生黃芪 15g，炒白術(shù) 12g，防風(fēng) 10g，當(dāng)歸 12g，桔梗10g，炒萊菔子12g，全瓜蔞12g，炒枳殼10g，炒紫蘇子12g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，炒牛蒡子9g，地龍12g，甘草6g。3劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。2012年1月6日二診，患者癥狀已明顯減輕。3天后再診，訴痊愈。

按:咽喉為肺之門戶，與外界接觸密切，當(dāng)外感風(fēng)寒暑濕燥火等邪氣，邪氣客于咽喉，肺氣失于肅降，不足以驅(qū)邪外達(dá)，正邪相搏，久咳不已，輕則半月，重則一年半載，輕重不一，感邪即發(fā)，又由于咽喉為胃經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)等多經(jīng)脈所過之地，當(dāng)他臟有疾，亦可表現(xiàn)咽喉不利，而復(fù)感新邪，大幅度增加咽源性咳嗽機(jī)會(huì)。此類病例臨床甚是多見，患者遷延不愈，甚是痛苦，今王師以玉屏風(fēng)散益氣固表，鼓動(dòng)正氣，當(dāng)歸潤(rùn)燥補(bǔ)血通便，《本經(jīng)》謂“主咳逆上氣”，現(xiàn)代研究則有增加肺血循環(huán)的功效，瓜蔞潤(rùn)燥散結(jié)，桔梗甘草宣肺利咽解毒組成扶正散邪基本方，如風(fēng)熱上擾，則加牛蒡子、金銀花、連翹宣散風(fēng)熱，消腫利咽;如痰濕客喉，則加炒紫蘇子、炒萊菔子、紫菀、款冬花降氣化痰止咳;如畏風(fēng)咳嗽，則加蟬蛻、白僵蠶祛風(fēng)解痙?？傊?，本病辨證是正氣不足，邪氣不甚，治則扶正兼顧散邪，雖不止咳，而咳自止，臨床用之甚驗(yàn)。