郝秀雙

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，47歲，因“間斷牙痛1周，持續(xù)牙痛伴胸悶20min”來(lái)我院急診科就診。患者1周前左下牙陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)約10min，每天發(fā)作4～5次。在牙科門(mén)診診斷為齲齒，用止痛、消炎藥后無(wú)效。入院前20min，突然劇烈發(fā)作左下牙痛、下頜痛，不敢張口，同時(shí)有胸悶、乏力、大汗淋漓，來(lái)我院急診科查心電圖示:急性廣泛前壁心肌梗死。既往無(wú)外傷史，體健，吸煙史20年。查體:體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼 吸 20次/min， 血 壓 120/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。痛苦面容，精神欠佳，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清。急查心電圖診斷:竇性心律，急性高側(cè)壁心肌梗死，廣泛前壁心肌梗死。心電圖示:心率80次/min，Ⅰ、avL、V2～V5呈 QR型，ST段呈弓背樣抬高0.25mV，T波倒置。立即撥打120轉(zhuǎn)診并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，同時(shí)給予患者吸氧、鎮(zhèn)靜、開(kāi)通靜脈通道、擴(kuò)血管等治療。10min后120接診，心電圖提示已經(jīng)出現(xiàn)心律失常，患者皮膚蒼白、濕冷、血壓下降 (90/60mmHg)，給予利多卡因靜脈滴注，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ級(jí) (Killip分級(jí))。入院后行冠狀動(dòng)脈介入治療，給予擴(kuò)冠、溶栓、調(diào)脂等常規(guī)藥物治療，病情平穩(wěn)后出院。

2 討論

急性心肌梗死 (AMI)是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血流中斷所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久地胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，可加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗死。典型AMI有劇烈的心前區(qū)疼痛，特征性心電圖以及血清心肌酶升高，診斷并不困難［1］。然而，我國(guó)有 l/3～l/4的AMI患者無(wú)明顯疼痛，癥狀很不典型，有的是發(fā)生特殊部位的心肌梗死，所謂“特殊部位疼痛的心肌梗死”是指疼痛不在心前區(qū)，而因心肌缺血、缺氧，刺激心臟神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致相應(yīng)部位或特殊部位的疼痛，臨床有以上腹部、咽部、頸部以及左下肢劇痛的報(bào)道。以頭痛及牙痛為主要臨床表現(xiàn)的心肌梗死發(fā)病機(jī)制:可能與前壁心肌梗死時(shí)，心肌缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)1～5傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦產(chǎn)生痛覺(jué)，痛覺(jué)也可向頸髓2至胸脊髓4分布的部位發(fā)散，引起頭痛、牙痛等［2］。

為確保AMI的診斷，筆者認(rèn)為:(1)必須熟練掌握AMI的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，特別是患者心前區(qū)疼痛的特點(diǎn)、心電圖的特征性變化、進(jìn)行性演變過(guò)程以及心肌酶學(xué)等;(2)掌握并與心絞痛、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等相鑒別;(3)掌握那些少見(jiàn)但非常重要的“臨床表現(xiàn)及不典型的心肌梗死”，特別是無(wú)痛性AMI及特殊部位疼痛的心肌梗死;(4)對(duì)疑似有心肌梗死的患者，除需仔細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀及冠心病易患因素外，尚需做心電圖，并觀察其動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)。只有這樣才能提高對(duì)AMI患者診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診率，以免給患者增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。

1 中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí) ［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45(1):9-17.

2 古今，史河水，韓萍，等.不完全與完全心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的CT影像特征分析 ［J］.中華心血管病雜志，2011，39(1):40-44.