崔亮，卡索

每年肌腱與骨骼損傷的患者將近3千萬，其中肌腱損傷的患者近半數(shù)［1］。對于肌腱損傷與肌腱缺損，主要使用的修復(fù)方法依舊是單純的自體肌腱移植。目前各種外傷導(dǎo)致的肌腱損傷與肌腱缺損的患者越來越多，肌腱與韌帶損傷的復(fù)雜性和嚴(yán)重性日益增大。以往通過單純的自體肌腱移植來修復(fù)肌腱缺損已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相繼出現(xiàn)了人工肌腱，組織工程技術(shù)，但耗資大，技術(shù)不完善，所以一直停滯不前。目前有許多學(xué)者認(rèn)為人工肌腱長期不能吸收、腱化，拉應(yīng)力不足，免疫排斥反應(yīng)，患肢功能受限等諸多缺點，所以人工肌腱不能長久而廣泛的在臨床運(yùn)用［2］。本文就異體肌腱移植的歷史、免疫性、修復(fù)的機(jī)制、肌腱粘連以及移植后的小結(jié)與展望進(jìn)行綜述。

1 異體肌腱移植的歷史

1942年Inclan首次報道了能夠儲存肌腱與骨的骨庫，直到1959年P(guān)eacock［3］才第一次報道了有關(guān)新鮮肌腱的移植。Minami等［4］進(jìn)行了鼠的異體肌腱移植實驗，并通過吸收試驗確定異體肌腱的抗原性和補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性試驗主要存在于肌腱細(xì)胞，肌腱細(xì)胞上的組織相容性抗原占大部分。Minami等［4］發(fā)現(xiàn)經(jīng)過聚甲醛處理和深低溫冷凍后的腱細(xì)胞免疫排斥反應(yīng)顯著下降，于是推測腱細(xì)胞免疫排斥反應(yīng)降低的同時細(xì)胞膜上的組織相容性抗原也發(fā)生變化。有關(guān)異體肌腱移植的探索，在中國開始于20世紀(jì)后期。隨后與1995年胡必寺等［5］完成了在腱鞘內(nèi)行異體肌腱移植的動物實驗。楊文龍等［6］于1997年發(fā)現(xiàn)將異體肌腱移植的供體浸泡于95%乙醇后，異體肌腱移植后免疫排斥顯著降低。唐俊林等［7］先后采用脫氧鳥苷酸處理等方法處理異體肌腱，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種方法均可以去除腱細(xì)胞膜上的免疫原性，處理后的肌腱移植無明顯的排斥反應(yīng)，愈合良好。

2 異體肌腱移植后如何降低免疫排斥反應(yīng)的問題

肌腱本身是一種抗原性較低的組織，腱細(xì)胞、膠原、基質(zhì)成分是引起免疫排斥發(fā)生的主要因素，其組成成分引起的免疫排斥各不相同。如何才能使異體肌腱移植后免疫排斥反應(yīng)降低是現(xiàn)階段研究的主要方向，是臨床異體肌腱移植成功與否的關(guān)鍵。1959年P(guān)eacock第一次涉及有關(guān)異體肌腱移植，未經(jīng)任何理化去細(xì)胞后的新鮮異體肌腱移植后，局部出現(xiàn)了明顯的免疫排斥反應(yīng)。免疫排斥反應(yīng)在術(shù)后兩周時反應(yīng)最明顯，此種免疫排斥反應(yīng)將持續(xù)3個月左右，最終致使異體肌腱移植失敗。80年代初Minami等［4］通過動物實驗證實，異體肌腱的免疫原性主要在腱細(xì)胞表面，以組織相容性抗原為主，經(jīng)過深低溫冷凍去細(xì)胞后可以明顯降低腱細(xì)胞的免疫原性，經(jīng)過深低溫冷凍去細(xì)胞后如何降低腱細(xì)胞的免疫原性的機(jī)制不是很清楚?？赡苁墙?jīng)過深低溫冷凍去細(xì)胞時破壞了其腱細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，去除了細(xì)胞表面的免疫原性，因此降低了腱細(xì)胞的抗原性［8］。李濤等［9］提出異體肌腱的抗原性主要是腱細(xì)胞表面的MHC-I型抗原，T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫排斥反應(yīng)是由MHC-I抗原所誘導(dǎo)激活的。降低異體肌腱的抗原方法還有X射線、γ射線照射，戊二醛絲裂酶素，三氯甲烷脫氧鳥苷培養(yǎng)液藥物浸泡。上述情況僅停留在實驗階段，沒有在臨床上廣泛應(yīng)用，需要進(jìn)一步探討和研究。

3 異體肌腱移植后的修復(fù)機(jī)制原理

異體肌腱移植后，主要愈合機(jī)制是外源性愈合與內(nèi)源性愈合。(1)外源性愈合:愈合主要是靠周圍的軟組織和周圍的毛細(xì)血管的植入，形成分泌膠原。早期形成的膠原纖維排列方向與修復(fù)后的肌腱膠原纖維長軸呈垂直排列，2～3周后，膠原纖維在肌張力的作用下重新開始排列，肌纖維的排列方向由垂直排列逐漸轉(zhuǎn)換為平行排列。(2)內(nèi)源性愈合:肌腱愈合過程中，主要是通過肌腱外膜、肌腱內(nèi)膜來修復(fù)。內(nèi)源性愈合的主要機(jī)制是各種外傷的刺激使肌腱內(nèi)膜和肌腱外膜的成纖維細(xì)胞的活性增強(qiáng)，加快腱細(xì)胞分裂增殖，最終使肌腱愈合。一般情況下，上述兩種愈合方式均參與肌腱愈合。但是哪種愈合方式更具優(yōu)越性，主要取決于肌腱本身的情況，內(nèi)源性愈合主要是肌腱自身有良好營養(yǎng)狀況［10］。異體肌腱通過各種理化方法去細(xì)胞后，去細(xì)胞是否徹底，直接關(guān)系到患肢的功能與移植的成功與否。高新生等［11］認(rèn)為，使用深低溫冷凍去細(xì)胞后的異體肌腱行移植術(shù)，術(shù)后發(fā)生免疫排斥反應(yīng)的幾率明顯降低，經(jīng)過深低溫冷凍去細(xì)胞后破壞了腱細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)，腱細(xì)胞凋亡，在肌腱內(nèi)形成“空穴”大量的結(jié)締組織細(xì)胞及毛細(xì)血管長入，大量的成纖維細(xì)胞植入，舊的腱細(xì)胞逐漸退化，新生的腱細(xì)胞逐漸成熟，轉(zhuǎn)化為正常的腱細(xì)胞，最終轉(zhuǎn)變?yōu)榕帕蟹浅ＵR呈波浪型的膠原纖維束，上述情況表明了異體肌腱的移植主要是為肌腱提供一個生長支架［12］。

4 異體肌腱移植后的肌腱粘連問題

肌腱愈合主要是通過內(nèi)源性和外源性愈合。內(nèi)源性愈合指的主要是肌腱的組織的再生，肌腱愈合后彈性良好，與周圍組織粘連較少。外源性愈合指肌腱的修復(fù)主要靠肌腱周圍組織的長入，分泌膠原，改變排列方向，逐漸取代肌腱組織，愈合后肌腱彈性較差，術(shù)后有明顯的粘連。如何減少和防止肌腱粘連，是目前肌腱外科領(lǐng)域的重要研究課題。粘連直接影響患肢的功能，對于臨床工作者來說，在術(shù)中如何操作術(shù)后如何解決肌腱粘連是較為關(guān)心的問題。

4.1 肌腱縫合的方法 現(xiàn)在肌腱的縫合方法有很多種，如Bunnell縫合法、 “雙8”字縫合法、Kessler縫合法及編織法等?，F(xiàn)在臨床工作者普遍使用改良Kessler縫合，其主要原因是肌腱在抗張強(qiáng)度和防粘連效果方面效果顯著，被很多人所采納［13-14］?，F(xiàn)在臨床上很多專家都使用既有抗拉力強(qiáng)，又有血循環(huán)干擾小改良的Kessler法縫合法，肌腱周圍的組織用4-0編織線縫合，將吻合口包裹。肌腱移植術(shù)后早期活動能不僅可使肌腱保持在一個適中的張力下而且可使肌腱加速再生、修復(fù)及塑形過程并防止粘連［15］。達(dá)到緩解術(shù)后肌腱粘連的目的。

4.2 腱鞘的重建 在臨床上對于腱鞘的重建爭議很多，內(nèi)源性的愈合原理，肌腱的修復(fù)主要是靠組織的再生，完整的腱鞘能有效阻止肌腱周圍組織長入，減少肌腱與周圍的組織發(fā)生粘連，防止術(shù)后肌腱發(fā)生粘連。所以，大多數(shù)的學(xué)者都認(rèn)為在進(jìn)行肌腱移植的同時，應(yīng)當(dāng)將腱鞘修復(fù)完整［16］。腱鞘是否應(yīng)該縫合完整、哪種情況下要求腱鞘完整，術(shù)后發(fā)生“腱鞘綜合征”的機(jī)制以及如何降低“腱鞘綜合征”發(fā)生率均是待解決的問題和探索的方向。

5 異體肌腱移植后的小結(jié)與展望

研究異體肌腱的移植已有10余年，異體肌腱移植主要的研究方向為如何降低細(xì)胞表面的免疫排斥反應(yīng)，大部分是對局部受區(qū)細(xì)胞免疫排斥反應(yīng)的組織學(xué)觀察來觀察的，但此項研究發(fā)展緩慢，均不能使臨床工作者滿意［17-18］。左新成等［19］研究發(fā)現(xiàn)異種肌腱移植后早期主要是細(xì)胞免疫參與，中晚期主要是體液免疫參與;動物實驗證實經(jīng)不同理化方法處理后的異種肌腱存在潛在臨床價值，有很大的發(fā)展空間?，F(xiàn)在對異體肌腱移植物免疫原性的研究主要是包半乳糖a-1、3-半乳糖抗原(Gal)和非Gal抗原，是目前異種肌腱移植物的主要抗原，也是引起超級排斥反應(yīng)［20］的主要原因。在國內(nèi)外異種肌腱移植的動物實驗已悄然興起，有的成功有的失?。?1］。異體肌腱及異種肌腱為肌腱缺損的患者提供一個更為廣闊供體平臺，但是目前異種肌腱尚不成熟，免疫排斥反應(yīng)，肌腱粘連等問題有待于進(jìn)一步研究探索。

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