羅穆云，肖秋香，楊少春

近年來隨著介入栓塞技術(shù)和材料的日臻完善及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)越來越多的顱內(nèi)動脈瘤患者愿意接受介入栓塞治療。但是對于直徑＜3mm的微小動脈瘤而言，不論開顱手術(shù)還是介入栓塞都有相當(dāng)大的難度，并且國外有文獻(xiàn)報道顱內(nèi)微小動脈瘤介入治療出血率高、風(fēng)險大，是否適合介入治療仍存在爭議［1-2］。本研究回顧分析2008年1月—2010年6月在我科行介入治療的10例顱內(nèi)微小動脈瘤患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我科介入治療的10例顱內(nèi)微小動脈瘤患者，其中男3例，女7例;年齡37～71歲，平均52.3歲;均以頭痛、嘔吐起病，入院時均經(jīng)CT證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血;其中4例有一過性昏迷;按Hunt-Hess分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ～Ⅱ級8例，Ⅲ～Ⅳ級2例。

1.2 影像學(xué)特征 10例患者術(shù)前均行旋轉(zhuǎn)造影并3D重建證實。其中5例為前交通動脈瘤，3例為后交通動脈瘤，2例為脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤;根據(jù)動脈瘤頸與體的關(guān)系分為頸/體＜1者3例，頸/體＞1者3例，頸/體=1者4例。因考慮支架無法到位，數(shù)例頸內(nèi)動脈系統(tǒng)彎曲、頸/體＞1的前交通動脈瘤患者選擇開路夾閉。

1.3 治療方法 患者均在全麻下行介入栓塞手術(shù)，術(shù)前常規(guī)肝素化。術(shù)中均給予靜脈持續(xù)泵入尼莫同，術(shù)后持續(xù)泵入尼莫同7～14d后改為口服尼莫同片至3周。蛛網(wǎng)膜下腔出血多者術(shù)后給予腰椎穿刺引流等治療。采用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療患者術(shù)前1d或術(shù)前1h給予抗血小板藥物口服 (拜阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)，術(shù)后抗血小板治療 (氯吡格雷75mg，3個月，阿司匹林100mg，6個月～1年);采用Hyperform或Hyperglide(MTI)封堵球囊輔助彈簧圈栓塞治療患者術(shù)后肝素化治療5～7d。栓塞術(shù)后即刻造影，并按王大明等［3］提出的標(biāo)準(zhǔn)觀察動脈瘤栓塞情況。

1.4 隨訪 4例獲得6個月造影隨訪，6例獲得6個月造影隨訪;8例獲得1年以上隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻栓塞結(jié)果 3例動脈瘤頸/體＞1者采用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療，其中2例為后交通動脈瘤，1例為脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤;4例動脈瘤頸/體=1者采用Hyperform或Hyperglide(MTI)封堵球囊輔助彈簧圈栓塞治療，其中4例為前交通動脈瘤，1例為后交通動脈瘤;3例動脈瘤頸/體＜1者單純使用彈簧圈栓塞，其中1例為前交通動脈瘤，1例為脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤。10例栓塞的動脈瘤中，4例100%栓塞，4例95%栓塞，2例不完全栓塞。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 1例患者在填塞完第一枚彈簧圈造影時證實動脈瘤頂破裂出血，立即給予控制血壓，停止再次肝素化治療，并充盈球囊進(jìn)一步填塞后出血停止，動脈瘤致密栓塞，載瘤動脈通暢。術(shù)后CT復(fù)查再次證實蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，并給予腰穿置換血性腦脊液1～2次/d，持續(xù)1周，同時給予低分子肝素鈣治療1周?；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)偏癱，3d后開始好轉(zhuǎn)。術(shù)后2周患者痊愈出院，無明顯后遺癥。1例患者術(shù)中在填塞第二枚彈簧圈時已填塞的第一枚彈簧圈完全脫出至載瘤動脈，并隨血流沖走停留在胼周動脈A4段，由于該患者動脈瘤頸/體＜1，術(shù)中未使用支架或球囊輔助栓塞，術(shù)后給予肝素化1周，患者未出現(xiàn)后遺癥。

2.3 臨床結(jié)果 1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性輕偏癱，考慮為腦血管痙攣所致，給予尼莫同及肝素等治療后好轉(zhuǎn)，顱腦CT檢查未見腦梗死。所有患者術(shù)后隨訪6個月以上，未見動脈瘤再破裂，無明顯后遺癥或并發(fā)癥，生活質(zhì)量良好。

2.4 影像隨訪結(jié)果 患者動脈瘤均未見再通。2例不完全栓塞患者中，1例仍見瘤頸殘留，且殘留極小，未予治療;另1例瘤頸殘留已閉塞。

3 討論

目前，顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞治療在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用［4］。但是對于顱內(nèi)微小動脈瘤由于瘤體小、瘤頸寬的原因，無論是外科開顱手術(shù)夾閉或介入栓塞治療均存在極大的困難和挑戰(zhàn)性。本組患者按國內(nèi)常規(guī)將動脈瘤的最大徑＜3.0mm的動脈瘤定義為微小動脈瘤，其破裂出血與非微小動脈瘤破裂出血一樣均是致命的。因此，微小動脈瘤也一樣需要及時給予合適的治療。盡管現(xiàn)在介入技術(shù)日新月異，介入材料日臻完善，但因動脈瘤微小致動脈瘤內(nèi)的操作空間狹小，刺破動脈瘤的可能性明顯增高;而且微小動脈瘤中的寬頸動脈瘤較多，單純彈簧圈的填塞常導(dǎo)致彈簧圈脫出至載瘤動脈。筆者在動脈瘤介入栓塞治療中，積累了一定的體會，總結(jié)如下。

3.1 由于微小動脈瘤內(nèi)的操作空間狹小，為減小導(dǎo)管、導(dǎo)絲對動脈瘤腔及頸的張力，在造影或路圖下依據(jù)載瘤動脈走形方向與動脈瘤瘤頸、瘤頂指向的成角關(guān)系，對微導(dǎo)管頭端進(jìn)行相應(yīng)的塑形，如將微導(dǎo)管塑形成“M”、“S”形等。在微導(dǎo)管到達(dá)動脈瘤頸口時可考慮適當(dāng)回撤導(dǎo)絲或?qū)?dǎo)絲撤至導(dǎo)管內(nèi)，但需注意在回撤導(dǎo)絲時微導(dǎo)管可能發(fā)生前跳。

3.2 對于動脈瘤頸/體＜1者單純使用彈簧圈進(jìn)行栓塞，一般首選1～2枚3D彈簧圈使之成籃良好，而后放2D小圈盡可能致密填塞。本組3例瘤頸/體＜1的動脈瘤患者單純使用彈簧圈進(jìn)行栓塞均得以95%以上的栓塞。其中1例患者術(shù)中在填塞第二枚彈簧圈時已填塞的第一枚彈簧圈完全脫出至載瘤動脈，并隨血流沖走停留在胼周動脈A4段。在介入栓塞過程中，保證動作輕柔的基礎(chǔ)上，選擇合適的方法也至關(guān)重要，比如該患者如采用球囊輔助可能能夠避免彈簧圈脫出。因此，筆者認(rèn)為根據(jù)動脈瘤頸體之比選擇方法不是絕對的。對于動脈瘤頸/體=1的動脈瘤患者采用球囊輔助彈簧圈栓塞的方法，先將導(dǎo)管頭端置入動脈瘤內(nèi)，而后充盈球囊，一般首選1～2枚3D彈簧圈使之成籃良好，而后放2D小圈進(jìn)行填塞。本組4例瘤頸/體=1的動脈瘤患者，其中3例得以95%以上的栓塞，1例不完全栓塞為前交通動脈瘤，6個月后隨訪已閉塞。本組3例動脈瘤頸/體＞1者全部采用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療，取得較好的效果。采用支架輔助治療前必須充分評估支架是否能夠到位，尤其對于前交通動脈瘤，支架常難以到位以致無法進(jìn)行栓塞手術(shù)，必須采用開顱夾閉。

3.3 本組患者中1例術(shù)中瘤體破裂，立即給予適當(dāng)降低血壓，迅速致密填塞動脈瘤后出血停止。術(shù)后立即復(fù)查顱腦CT確認(rèn)大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，給予每日腰穿置換血性腦脊液，持續(xù)1周。患者無后遺癥，痊愈出院。筆者體會是對于形狀不規(guī)則的動脈瘤，尤其是存在多個假瘤時，介入治療操作一定要謹(jǐn)慎，否則極易導(dǎo)致術(shù)中破裂。

總之，顱內(nèi)微小動脈瘤介入栓塞治療技術(shù)難度大，術(shù)前需精心準(zhǔn)備和設(shè)計。常需結(jié)合球囊或支架輔助技術(shù)，術(shù)中易發(fā)生動脈瘤破裂出血，且動脈瘤不易完全填塞。但術(shù)后效果好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。筆者認(rèn)為手術(shù)的成敗與選擇合適的栓塞技術(shù)、介入材料的選擇及操作的熟練程度等密切相關(guān)。本組患者例數(shù)雖然不多，但結(jié)果說明對顱內(nèi)微小動脈瘤采用彈簧圈栓塞治療是安全、可行和有效的。

1 李永利，孫廣華，李瑞巖，等.支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小寬頸動脈瘤［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14(9):419-420.

2 賈巖.水解微彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床療效分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):897.

3 王大明，凌鋒，李萌，等.顱內(nèi)動脈瘤囊內(nèi)栓塞結(jié)果影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中華外科雜志，2000，38(3):844-846.

4 徐翔，崔建忠，王大勇，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，25(9):845-847.