蘭 秋，石振東

肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)是臨床急危重癥，多見(jiàn)于老年人，60歲以上患者發(fā)病率達(dá)20%［1］，是70歲以上患者的常見(jiàn)死因。但有相當(dāng)一部分PE患者的發(fā)病過(guò)程比較隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，尤其是老年患者常被其基礎(chǔ)病情所掩蓋，目前仍是臨床誤診較多的疾病之一?，F(xiàn)將我院24例不典型PE患者診斷過(guò)程進(jìn)行回顧分析，以提高對(duì)本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2000年10月—2010年10月住院的符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的PE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的不典型PE患者24例。

1.2 研究方法 通過(guò)回顧性調(diào)查對(duì)24例PE患者逐個(gè)登記性別、年齡、職業(yè)、生活方式、婚育史、病因、危險(xiǎn)因素、病史、體征、輔助檢查結(jié)果及診斷過(guò)程。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組患者中男16例，女8例，男女比例2:1;年齡22～80歲，平均 (55±19)歲;中老年 (≥50歲)15例 (62.5%)，青年 (≤35歲)9例 (37.5%)。

2.2 起病方式及發(fā)病時(shí)情況 急性 (久臥或久坐突然站起時(shí))起病11例 (45.8%)，亞急性 (步行時(shí))起病13例(54.2%)。

2.3 病因 下肢深靜脈血栓形成(DVT)者13例(54.2%)，下肢骨折術(shù)后行管狀石膏外固定者3例(12.5%)，心房纖顫伴慢性心力衰竭者3例 (12.5%)，感染性心內(nèi)膜炎者1例 (4.2%)，病因未完全明確者4例(16.7%)。

2.4 危險(xiǎn)因素 高齡者15例 (62.5%)，長(zhǎng)期臥床者 (包括術(shù)后)10例 (41.7%)，肥胖者7例 (29.2%)，肺癌2例(8.3%)，真性紅細(xì)胞增多癥1例 (4.2%)，長(zhǎng)期口服避孕藥1例 (4.2%)。

2.5 合并疾病 高血壓18例 (75%)，心臟病14例(58.3%)，呼吸系統(tǒng)疾病11例 (45.8%)，腦血管疾病及后遺癥9例 (37.5%)，高脂血癥7例 (29.2%)，糖尿病4例(16.7%)，下肢骨折術(shù)后3例 (12.5%)，腹部術(shù)后2例(8.3%)，肺癌 2例 (8.3%)，真性紅細(xì)胞增多癥 1例(4.2%)。

2.6 臨床表現(xiàn) 輕度氣短者17例 (70.8%)，心率增快者10例 (41.7%)，急性胸痛者7例 (29.2%)，中小量咯血者6例 (25%)，突發(fā)喘促者 5例 (20.8%)，發(fā)熱者 4例(16.7%)，暈厥2例 (8.3%)，休克搶救無(wú)效、猝死1例(4.2%)。10例 (41.7%)患者有兩種臨床表現(xiàn)，5例(20.8%)患者有呼吸困難、胸痛和咯血。

2.7 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?有不同程度的低氧血癥22例(91.7%)，其中伴有低碳酸血癥9例 (37.5%);血漿D-二聚體陽(yáng)性 19例 (79.2%)。心電圖:ST-T改變 14例(58.3%)，肺型 P波 5例 (20.8%)，SⅠQⅢTⅢ改變 4例(16.7%)，右束支傳導(dǎo)阻滯3例 (12.5%)。彩色多普勒超聲:下肢 DVT 16例 (66.7%)，右室附壁血栓 3例(12.5%)，右房室瓣贅生物1例 (4.2%)，肺動(dòng)脈高壓10例(41.7%)，右室增大8例 (33.3%)。X線胸片或肺CT:單肺片狀陰影15例 (62.5%)，其中1個(gè)肺葉9例 (60%)，2個(gè)肺葉以上6例 (40%);楔形陰影和肺動(dòng)脈段突出3例(12.5%);單側(cè)少量胸腔積液局部肺紋理稀疏、透光度增強(qiáng)2例 (8.3%);盤樣肺不張2例 (8.3%)。螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA):肺段以上肺動(dòng)脈不同部位血栓24例 (100%)，肺梗死灶5例 (20.8%)。

2.8 診斷過(guò)程 入院初步診斷為肺栓塞僅2例 (8.3%)，其余患者初步診斷為肺炎15例 (62.5%)，冠心病、心絞痛7例 (29.2%)，風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫伴慢性心力衰竭3例(12.5%)，肺癌2例 (8.3%)，暈厥原因待查2例 (8.3%)，冠心病、慢性心力衰竭、心源性休克1例 (4.2%)，風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎1例 (4.2%)，病毒性心肌炎1例(4.2%)，疑似肺結(jié)核1例 (4.2%)。入院后猝死1例，其余病例均于入院24～72h經(jīng)全面檢查而明確PE診斷。

3 討論

PE是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［3］，包括肺血栓栓塞癥 (PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞和腫瘤栓塞等。以往認(rèn)為我國(guó)PE患者并不多見(jiàn)，但隨著診斷水平和檢查技術(shù)的不斷提高，PE已成為一種公認(rèn)的常見(jiàn)疾病。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)，PE患者臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，累及呼吸、循環(huán)及神經(jīng)等多系統(tǒng)，與老年患者的基礎(chǔ)疾病常難以區(qū)別。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的PE患者沒(méi)有任何癥狀而易被忽略，僅1/3的老年P(guān)TE生前被確診。

PE的栓子主要來(lái)源是DVT，本組24例行彩色多普勒超聲檢查，其中16例 (66.7%)存在下肢DVT，與國(guó)內(nèi)資料相似［4］。本組3例下肢骨折臥床3～7d發(fā)生PE者，均存在下肢多發(fā)DVT，說(shuō)明DVT可發(fā)生于骨折制動(dòng)的早期，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療DVT是預(yù)防PE的關(guān)鍵。從本組資料看，高齡、長(zhǎng)期臥床 (包括術(shù)后)、肥胖、惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、口服避孕藥等均為PE的危險(xiǎn)因素。值得注意的是老年P(guān)TE患者多數(shù)合并心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，由此提示臨床醫(yī)師對(duì)于以心肺疾病為就診目的的患者，若經(jīng)過(guò)合理治療無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮到本病可能。

當(dāng)PE發(fā)生肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征，但具備典型三聯(lián)征者不足30%［2］，本組僅5例(20.8%)，具有心率增快、發(fā)熱、暈厥、休克等不典型癥狀17例 (70.8%)，若過(guò)分強(qiáng)調(diào)三聯(lián)征則容易誤、漏診。對(duì)于有易患因素，出現(xiàn)原因不明呼吸困難、胸痛、咯血、心率增快、發(fā)熱、暈厥、休克及急性右室功能不全等癥狀者，應(yīng)高度懷疑PE可能。

絕大多數(shù)PE患者出現(xiàn)低氧血癥 (PaO2＜90mmHg)及低碳酸血癥 (PaCO2＜35mmHg)［5］，本組22例 (91.7%) 患者均有不同程度的低氧血癥，其中9例 (37.5%)伴有低碳酸血癥。血漿D-二聚體是特異性纖溶過(guò)程標(biāo)志物，對(duì)PE診斷的敏感度達(dá)92% ～100%，但特異性僅為40% ～43%［3］，本組患者D-二聚體陽(yáng)性率為79.2%。對(duì)于疑診患者應(yīng)進(jìn)一步行螺旋CT肺動(dòng)脈造影 (CTPA)，其可以清楚地顯示肺動(dòng)脈段以上的充盈缺損及血栓部位、形態(tài)以及與管壁關(guān)系等［3］。心臟彩色多普勒超聲可以顯示右心室血栓、肺動(dòng)脈高壓、右心室和(或)右心房增大，有助于PE診斷。本組24例患者心臟彩色多普勒超聲提示右室附壁血栓3例 (12.5%)，右房室瓣贅生物1例 (4.2%)，肺動(dòng)脈高壓10例 (41.7%)，右心室增大8例 (33.3%)，對(duì)于明確PE診斷有重要價(jià)值。

通過(guò)回顧本組患者資料，可以看出診斷PE的關(guān)鍵是提高警惕性，對(duì)有易患因素和疑似表現(xiàn)者，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)檢查，及早明確診斷，減少誤診率和漏診率［6］。

1 程顯聲.老年肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的治療［J］.中華心血管病雜志，2004，21(3):438-440.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 (草案)［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志，2001，24(6):259-264.

3 王辰.肺血栓栓塞癥//陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版，北京:人民出版社，2008:79-84.

4 胡華成.肺血管堵塞:警惕肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死的發(fā)生 ［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，20(3):133-135.

5 張文博.肺栓塞和急性肺源性心臟病//張文博.心血管病診斷常見(jiàn)誤區(qū)與防范［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:125-128.

6 林曉文，汪春華，王科，等.從臨床誤診病歷看肺栓塞 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):819.