劉小燕 葉勁弦

（廣西賀州廣濟(jì)醫(yī)院 賀州 542800）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）主要發(fā)生于中老年人群，其起病過程隱匿，常常在早期無明顯臨床癥狀，其外科手術(shù)治療效果較好。常用的手術(shù)方法是鉆孔引流術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、安全可靠。但仍有少數(shù)患者采用該方法不能治愈（血腫殘留）或治愈后復(fù)發(fā)，因此如何預(yù)防血腫復(fù)發(fā)成為治療CSDH的關(guān)鍵。我院自2000年2月～2005年10月期間采用鉆孔引流術(shù)治療CSDH患者217例，其中有24例（殘留血腫9例、復(fù)發(fā)血腫15例）治療失敗?，F(xiàn)對(duì)其治療經(jīng)過及失敗因素進(jìn)行分析研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共217例，男185例，女32例，年齡51～77歲，平均65.4歲，病程3周～18個(gè)月。病因：有明確外傷史149例，無明確外傷史68例，有高血壓史者55例。治療失敗病例24例，年齡61～75歲，平均67.3歲。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)時(shí)間1～10個(gè)月，平均7.6個(gè)月。

1.2 癥狀、體征及影像學(xué)資料 不同程度頭痛163例，惡心、嘔吐147例，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠49例，偏癱56例，視乳頭水腫62例，失語5例，淺昏迷伴雙側(cè)瞳孔不等大3例。全組均行頭顱CT掃描和（或）頭顱MRI證實(shí)診斷，皆有不同程度的病變側(cè)腦溝、回消失，腦室受壓或閉塞，中線結(jié)構(gòu)移位0.5～2.0 cm；血腫影呈新月形131例，半月形76例，梭形7例，不規(guī)則形3例；低密度影129例，等密度影43例，混雜密度影33例，稍高密度影12例。血腫部位：額顳24例，額頂31例，額顳頂97例，額顳頂枕65例。雙側(cè)血腫49例，單側(cè)血腫168例。血腫量＜100 mL 92例，＞100 mL 125例，平均 77 mL。

1.3 治療方法 首次手術(shù)治療均采用鉆孔引流，取單孔或雙孔。根據(jù)頭顱CT提示的血腫部位及大小在頭皮上簡(jiǎn)易定位，并遵循低位引流原則。鉆雙孔時(shí)，兩孔間隔3～5 cm，引流時(shí)間為3～6 d。術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓引流，患者多取仰臥位，同時(shí)結(jié)合側(cè)、俯臥位，頭偏向患側(cè)。多飲水及補(bǔ)充生理鹽水，不使用脫水劑，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及神經(jīng)功能恢復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例首次手術(shù)后均有不同程度的癥狀改善，3例腦疝恢復(fù)。術(shù)后2～5 d均行頭顱CT檢查，其中17例積氣較多，調(diào)整引流管后迅速好轉(zhuǎn)；16例殘留血腫或積液較多，調(diào)整引流管后3 d復(fù)查頭顱CT提示7例好轉(zhuǎn)，9例無明顯改善。其中8例行骨瓣開顱清除殘余血腫、切除血腫外膜手術(shù)，1例放棄治療。206例隨訪1～10個(gè)月，血腫復(fù)發(fā)15例，其中單側(cè)10例，雙側(cè)5例；原血腫量＞100 mL復(fù)發(fā)12例，＜100 mL復(fù)發(fā)3例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%[1]，多數(shù)有輕微外傷史，病程在3周以上，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。本組患者多在1年以內(nèi)，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，進(jìn)行性智能障礙、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠為主要表現(xiàn)，偶有精神癥狀、失語、偏癱，如不及時(shí)明確診斷及治療則可能發(fā)展為腦疝。CSDH的發(fā)生與老年人的生理特點(diǎn)有關(guān)，如腦萎縮致橋靜脈張力高、顱內(nèi)壓低、動(dòng)脈硬化、血管脆性增加、抗凝治療等；故輕微的外傷可引起血管破裂出血且不易自止。但其發(fā)生機(jī)制至今尚無定論，目前支持“血腫外膜不斷出血理論”。通過對(duì)血腫液、血液滲透壓測(cè)定比較及蛋白電泳分析發(fā)現(xiàn)兩液之間不存在滲透壓的改變，從而否定了血腫腔內(nèi)高滲透壓機(jī)制；而通過纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）測(cè)定發(fā)現(xiàn)血腫液內(nèi)高于血液含量，F(xiàn)DP是纖溶酶作用于纖維蛋白的多肽碎片，血腫液高濃度FDP會(huì)引起血腫外膜中毛細(xì)血管和小靜脈不斷出血使血腫逐漸增多，血腫腔內(nèi)有新鮮血液又產(chǎn)生更多的FDP，如此形成惡性循環(huán)。故“血腫外膜不斷出血理論”是有充分依據(jù)的[2]。以往的經(jīng)驗(yàn)表明血腫液中的FDP含量越高，血腫越易復(fù)發(fā)[3]，手術(shù)中應(yīng)徹底沖洗，充分引流，盡可能將FDP沖洗干凈，以防復(fù)發(fā)。

手術(shù)后血腫殘留較多患者大多是多房性血腫腔，其血腫內(nèi)常有分隔膜，CT掃描表現(xiàn)為混合密度影，血腫內(nèi)側(cè)緣有明顯的頓挫，呈“S”形，可能為多個(gè)血腫腔壓力不均所致[4]。在鉆孔引流術(shù)時(shí)應(yīng)注意影像學(xué)資料，及時(shí)捅破多血腫腔的分隔膜。如隔膜較厚不易捅破且引流的血量與CT或MRI提示的血腫量相差較大時(shí)，術(shù)中應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料考慮改用全麻，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)并回納骨瓣以保證療效。否則此類患者易出現(xiàn)殘留血腫較多而致鉆孔引流術(shù)失敗。另有部分患者術(shù)后出現(xiàn)積液（積氣）較多，如有張力性氣顱發(fā)生及病情迅速惡化，需急診手術(shù)外，一般經(jīng)過處理后均恢復(fù)良好。但首次術(shù)后血腫腔內(nèi)殘留液體（氣體）較多者血腫再次復(fù)發(fā)率增高。氣體在顱內(nèi)張力增加，吸收緩慢，增加血腫的復(fù)發(fā)幾率。因此在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意：（1）硬膜切口不宜過大，以插入引流管為度，如過大則不易阻止空氣進(jìn)入血腫腔。（2）用生理鹽水沖洗血腫腔時(shí)應(yīng)盡可能在密閉狀態(tài)下進(jìn)行，可防止因顱內(nèi)負(fù)壓吸入空氣。（3）沖洗結(jié)束關(guān)顱前使鉆孔部位在最高處，沖入大量生理鹽水，最大限度地將空氣排出。（4）術(shù)后引流管可接低負(fù)壓引流袋[5]，采用頭低腳高位并不斷改變頭部的位置。

血腫復(fù)發(fā)的患者年齡均較高，且雙側(cè)血腫復(fù)發(fā)率高于單側(cè)血腫。主要考慮為高齡和雙側(cè)血腫患者存在腦萎縮及腦室受壓較久后膨起復(fù)原困難[6]，拔管后血腫腔內(nèi)常滯留較多的液體和積氣，因此注意緩慢引流血腫，盡量延長(zhǎng)置管時(shí)間促進(jìn)腦組織膨起，也可以使用低負(fù)壓引流以促進(jìn)血腫內(nèi)外膜互相貼附，從而排出積液（積氣）消除血腫腔。病程＜1個(gè)月的患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)7例，病程＞12個(gè)月的患者無1例復(fù)發(fā)，提示病程越短其術(shù)后復(fù)發(fā)幾率越高。病程較短者由于血腫腔內(nèi)存在血凝塊，容易堵塞引流管，血腫液不易被引出而復(fù)發(fā)。如果病情允許時(shí)可保守治療，待血腫成熟液化后行鉆孔引流術(shù)，也可以行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，這樣可降低CSDH鉆孔引流治療的復(fù)發(fā)率。

為了更加有效地預(yù)防手術(shù)的失敗，減少CDSH術(shù)后復(fù)發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)，血腫已液化或大部分液化時(shí)行鉆孔引液術(shù)則療效較好。CT提示低密度影者，引流物呈黃褐色或淡黃色液體，引流效果好，無復(fù)發(fā)；CT提示為等密度影者，血腫液為褐色或紅褐色液體，CT易漏診及誤診，本組早期發(fā)生5例，可疑者應(yīng)做MRI檢查明確診斷；CT提示稍高密度影者，血腫液呈黑色柏油狀及有血凝塊，包膜較薄，術(shù)中應(yīng)反復(fù)沖洗至無血凝塊；CT提示為高密度影和混雜密度影者，血腫常不易清除且易復(fù)發(fā)，術(shù)中可改用全麻，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)以確保療效。（2）殘留FDP是造成血腫復(fù)發(fā)的主要原因，置管前、后沖洗要徹底，引流管插入應(yīng)達(dá)血腫腔邊緣，將血腫腔內(nèi)的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗干凈，沖洗出的液體盡量至清亮。（3）引流管應(yīng)選取內(nèi)徑在4 mm以上的硅膠管，前端管壁開口盡可能大以便于引流，可將細(xì)小血凝塊引出，減少殘留復(fù)發(fā)和堵管的機(jī)會(huì)。（4）引流管不能太軟也不能太硬，手法要輕柔，避免插破蛛網(wǎng)膜而進(jìn)入腦內(nèi)，引起腦脊液漏、腦挫傷、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥。（5）術(shù)中放液速度宜緩慢，過快有時(shí)可導(dǎo)致腦組織迅速復(fù)位，可引起對(duì)側(cè)橋靜脈斷裂出血，形成對(duì)側(cè)硬膜下血腫。（6）拔除引流管時(shí)應(yīng)讓患者鉆孔部位處于最高處，引流管連同負(fù)壓引流袋一起拔除，預(yù)置縫合線迅速閉合頭皮，減少氣顱的發(fā)生。（7）術(shù)后補(bǔ)充大量生理鹽水以利于受壓腦組織復(fù)位，閉合血腫腔。

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[3]胡飛,王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后再發(fā)血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16（6）:352

[4]陳洪,吳耀晨,趙永陽,等.鉆孔負(fù)壓引流治療慢性硬膜下血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14（2）:131

[5]江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999.267-270