孫 萍，王 倩

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006）

胸（腹）水、心包積液統(tǒng)稱為漿膜腔積液［1］，臨床上兒童以胸腔積液常見，但心包積液病情相對(duì)較急、重，如不及時(shí)診治可能危及患兒的生命。超聲檢查積液是一種無(wú)創(chuàng)、快捷和有效的影像技術(shù)［2］。隨著臨床介入性超聲學(xué)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)已廣泛應(yīng)用于各類臨床穿刺，因而在臨床上已得到人們的廣泛認(rèn)可，但對(duì)兒童的應(yīng)用報(bào)道還比較少。2004年2月至2011年2月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)22例漿膜腔積液患兒在超聲引導(dǎo)下行漿膜腔積液穿刺，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的漿膜腔積液患兒22例，男15例，女7例，年齡8個(gè)月～14歲。其中胸腔積液13例，心包積液3例，腹腔積液3例，多漿膜腔積液（同時(shí)胸腔、心包和腹腔積液）3例。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、氣促、胸悶、心慌及腹脹等。

1.2 主要儀器

使用日本 AlokaSSD－620型 B超檢查儀，3.5MHz穿刺探頭，16G穿刺套管針，胸穿包等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查及手術(shù)體位

術(shù)前常規(guī)行血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間檢查正常，穿刺前向家屬解釋穿刺過(guò)程，取得配合。根據(jù)臨床穿刺目的、患兒病情及穿刺部位選擇其手術(shù)體位，一般胸腔穿刺患兒通常騎坐于椅上或家屬抱著，必要時(shí)側(cè)臥或側(cè)傾位，背向檢查者，背部充分暴露；心包積液穿刺患兒取半坐位、半臥位；腹腔穿刺患兒取半坐位、左側(cè)臥位。

1.3.2 操作方法

在臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切配合下進(jìn)行，先尋找最佳穿刺點(diǎn)，選擇液池深、能安全避開胸腹腔重要臟器之處，在體表做定位標(biāo)記。穿刺區(qū)域常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌洞巾，手術(shù)者戴無(wú)菌手套，2%利多卡因局部浸潤(rùn)性麻醉；選定穿刺針，由標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，根據(jù)暗區(qū)距皮膚的深度，確定進(jìn)針方向，邊進(jìn)針邊抽吸，當(dāng)阻力減低并抽出液體時(shí)，則穿刺成功，固定穿刺針頭，由助手緩慢抽吸液體，必要時(shí)可通過(guò)改變體位，根據(jù)病情決定抽液量，抽液后行常規(guī)生化、細(xì)菌、脫落細(xì)胞等檢查。術(shù)后患者局部加蓋消毒敷料，觀察無(wú)特殊不適后送回病房。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化。

2 結(jié)果

22例患兒共穿刺26次（胸腔穿刺術(shù)16次，心包積液穿刺術(shù)6次，腹腔穿刺術(shù)4次），其中1例胸腔穿刺3次，1例胸腔穿刺2次，1例心包穿刺2次，1例5歲男兒在B超引導(dǎo)下先抽液再行胸膜活檢。所有病例均達(dá)到臨床穿刺預(yù)期目的，引導(dǎo)穿刺成功率為100%，未發(fā)生穿刺并發(fā)癥。穿刺引流后患兒胸悶、氣短明顯改善，心包壓塞癥狀緩解。積液經(jīng)常規(guī)生化、脫落細(xì)胞及病理檢查證實(shí):結(jié)核性12例，化膿性7例，漏出液（心肌炎、心肌病）3例。

3 討論

胸腔穿刺術(shù)、心包積液穿刺術(shù)和腹腔穿刺術(shù)均是臨床常用操作技術(shù)，對(duì)診斷治療幫助很大。既往的漿膜腔積液穿刺為盲穿，并發(fā)癥相對(duì)較大，特別是心包穿刺術(shù)是一項(xiàng)有危險(xiǎn)的操作技術(shù)。有研究顯示，在無(wú)心臟彩超或X線透視引導(dǎo)下其成人心包穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)20% 以上［3］，隨著超聲技術(shù)在積液定位及引導(dǎo)穿刺中的應(yīng)用，已明顯增加了穿刺的安全性［4］。

目前超聲引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)作為非手術(shù)微創(chuàng)診療手段已越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床，超聲不僅能發(fā)現(xiàn)積液的有無(wú)、積液量的多少，還可以分辨積液分隔光帶多寡、形態(tài)，有無(wú)包裹以及腔膜增厚情況，準(zhǔn)確地指導(dǎo)穿刺進(jìn)針部位、方向和深度，對(duì)于積液少或復(fù)雜病例，特別是對(duì)心包、胸腹腔少量積液的患兒盲目穿刺抽液有一定的困難，危險(xiǎn)性相對(duì)高。超聲能靈敏地顯示積液與周圍組織的關(guān)系、是否有分隔及纖維條形成、有無(wú)包裹，大體估計(jì)液體量，觀察液性的部位、多少，在超聲引導(dǎo)下穿刺定位抽液，可以合理地選擇穿刺針及進(jìn)入路線，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)進(jìn)針深度及進(jìn)針路徑，防止誤傷心、肺、肝、脾、腎、血管等臟器，提高穿刺成功率，為臨床早期確定積液性質(zhì)、完成穿刺、抽吸引流以及局部用藥治療提供了一定的保證，為進(jìn)一步治療奠定了基礎(chǔ)。

超聲引導(dǎo)下漿膜腔積液穿刺成功率高，無(wú)輻射，安全性相對(duì)高，在成人中已得到廣泛應(yīng)用，超聲定位并引導(dǎo)胸腔穿刺、心包穿刺及腹腔穿刺已經(jīng)逐漸取代了床旁盲目穿刺的方法，在兒童患者中，卻較少報(bào)道。本研究中22例患兒均穿刺成功，穿刺成功率為100%，無(wú)一例出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，表明運(yùn)用超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)可以明顯提高小兒胸腔穿刺、心包穿刺及腹腔穿刺的成功率，減少進(jìn)行盲穿操作可能出現(xiàn)的誤入動(dòng)脈、損傷內(nèi)臟等一系列并發(fā)癥，對(duì)病因診斷和治療具有十分重要的意義，適用于各種原因引起的漿膜腔積液的診斷及治療。但在穿刺操作過(guò)程中，醫(yī)師須非常小心謹(jǐn)慎，加之有的兒童不配合，稍有不慎，導(dǎo)致穿刺針移動(dòng)，可能損傷內(nèi)臟和動(dòng)脈血管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)定位除選擇液區(qū)清晰處外，還應(yīng)注意定位點(diǎn)的位置要低，故在抽液時(shí)速度應(yīng)慢而均勻，有利于避免損傷及充分引流。

［1］叢玉隆.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:164－171.

［2］羅永芬，謝燕，李琛，等.胸腔積液的超聲診斷與臨床表現(xiàn)的關(guān)系［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（3）:306－307.

［3］覃數(shù)，雷寒，馬康華，等.心包腔內(nèi)置管引流與傳統(tǒng)心包穿刺抽液的安全性、有效性評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（1）:27－28.

［4］寇育紅.超聲引導(dǎo)下心包腔、胸腔、腹腔積液穿刺及置管引流的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（20）:77.