陳浩剛，陳敬霞，姜鳳蘭，代少華，羅海娟，陳藝英，王如強

(高要市人民醫(yī)院心電圖室，廣東高要526040)

心電圖診斷心肌梗死主要根據(jù)異常Q波、特異性的ST-T改變等，診斷急性心肌梗死準(zhǔn)確性較高，而陳舊性心肌梗死由于ST-T改變無特異性，異常Q波又受心臟位置、合并束支阻滯、壞死瘢痕收縮等因素影響，如無明確病史的情況下難以診斷，特別是陳舊性下壁心肌梗死更容易誤診、漏診。本文通過對63例臨床已確診的陳舊性下壁心肌梗死的病例的回顧分析，探討提高診斷準(zhǔn)確性的方法。

1 資料與方法

1.1 病例 選擇2005年8月至2012年2月本院住院患者63例，其中，男35例，女28例，年齡38～76歲，平均年齡49.3歲，臨床均確診為陳舊性下壁心肌梗死，全部病例均做心電圖、心電向量圖和超聲心動圖檢查。

1.2 儀器和方法 采用北京美高儀心電工作站作12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，患者安靜平臥，暴露受檢部位，常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV，心電圖記錄完成后再用Frank導(dǎo)聯(lián)記錄心電向量，采樣時間120 s。采用美國通用公司Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，患者取左側(cè)臥位或平臥位，平靜呼吸，取胸骨旁左室長軸和短軸切面、心尖左心兩腔及四腔切面及左心室腱索水平、乳頭肌水平短軸切面，對下壁進行掃描，尋找室壁運動異常等心肌梗死的超聲表現(xiàn)特征。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心電圖診斷陳舊性下壁心肌梗死標(biāo)準(zhǔn) Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波(Q＞0.04 s，Q＞同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/4)，Q波Ⅲ＞Ⅱ＞aVF，深吸氣后Q波無明顯變淺或消失，單獨一個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波無診斷意義［1］。

1.3.2 心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 額面 QRS環(huán)初始0.01 s向量向右上，0.02 s 向量向左上或右上，0.03～0.04 s向量在左側(cè)稍上方，環(huán)體離心支呈順時鐘轉(zhuǎn)位，運行時間≥0.025 s，X軸之上振幅大于0.2 mV，X 軸之上時限大于0.3 ms，左向力大于0.3 mV。QRS 環(huán)最大角度小于10 度［2］。

1.3.3 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 節(jié)段性室壁回聲減低或因瘢痕形成所致的點狀、片狀或線狀回聲增強;②節(jié)段性室壁厚度變薄或呈瘤樣回聲;③ 節(jié)段性室壁內(nèi)膜運動幅度下降、室壁增厚率減低或收縮期室壁變薄或呈矛盾運動［3］。

1.4 統(tǒng)計方法 用統(tǒng)計軟件包SPSS 16.0版進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料作χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合檢測符合率為超聲心動圖及心電向量圖均符合其中任何一項檢測標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

心電向量圖58例符合，符合率92.06%，超聲心動圖54例符合，符合率85.71%，聯(lián)合檢測60例符合，符合率95.24%，三者均比心電圖的符合率(39 例，61.90%)高，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

陳舊性下壁心肌梗死心電圖主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)病理Q波，是由于心肌梗死后壞死的心肌組織形成瘢痕，不能產(chǎn)生電流，起始0.04 s內(nèi)的向量投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸的負側(cè)上，形成病理性Q波。但若梗死面積過小，瘢痕收縮或是梗死區(qū)呈網(wǎng)狀、片狀而分布彌散，使心肌所產(chǎn)生的異常向量互相抵消，或伴左前分支傳導(dǎo)阻滯，可不出現(xiàn)病理性Q波，導(dǎo)致心電圖診斷困難，在沒有明確病史的情況下，容易產(chǎn)生誤診、漏診［4］。本文的心電圖符合率僅為61.90%。

心肌梗死時，壞死的心肌不能除極，不能產(chǎn)生有效的電流，壞死區(qū)心電向量消失，而心電向量環(huán)是由心肌除極時各瞬間綜合向量所構(gòu)成的，導(dǎo)致正常心肌產(chǎn)生的向量相對增強，使壞死區(qū)的瞬間綜合向量背向壞死區(qū)。故向量環(huán)出現(xiàn)方向、方位轉(zhuǎn)向異常及缺損等改變［5］，下壁心肌梗死的范圍位于左心室下部，梗死后該處心肌失去正常的除極電位，而其對側(cè)的左心室上部電動勢占優(yōu)勢，使QRS環(huán)初始段離心支向左上移位，前額面有特征性改變［6］。這對陳舊性下壁心肌梗死的診斷有明確的鑒別診斷意義，本文心電向量圖的診斷符合率為92.06%，明顯比心電圖符合率(61.90%)高，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2010年中華醫(yī)學(xué)會提出心肌梗死新的診斷模式，即在心肌損傷標(biāo)記物升高的基礎(chǔ)上，加上一項心肌缺血的證據(jù)即可診斷，其中影像學(xué)檢查顯示心肌存活力喪失或節(jié)段性室壁運動異常是其中證據(jù)之一。超聲心動圖直觀、明確，是最常用的影像學(xué)檢測手段之一。它可從多個不同的角度全面了解心臟形態(tài)學(xué)改變，顯示室壁各節(jié)段運動情況和心肌結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，而室壁節(jié)段性運動障礙是判斷心肌梗死的主要依據(jù)。本文顯示超聲心動圖對陳舊性下壁心肌梗死的符合率為85.71%。但超聲心動圖也有一定的局限性，如心肌節(jié)段圖像不清、檢測室壁運動敏感性低、病因診斷敏感性低、傳導(dǎo)阻滯時易誤診等［7］。

綜上所述，3種對陳舊性下壁心肌梗死的檢查方法中，心電向量圖準(zhǔn)確性最高，其次為超聲心動圖，心電圖的準(zhǔn)確性最低。超聲心動圖和心電向量圖各有優(yōu)點，兩者聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確性(95.24%)明顯提高。當(dāng)常規(guī)檢測有困難時，為了避免誤診、漏診，應(yīng)聯(lián)合超聲心動圖和心電向量圖檢測以提高診斷的準(zhǔn)確性。

［1］黃宛.臨床心電學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:10.

［2］潘新.心電向量診斷下壁心肌梗死60例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(4):941.

［3］梁愛榮，朱紅蓮，劉躍華.彩色多普勒超聲心動圖與心電圖聯(lián)合應(yīng)用對隱匿性心肌梗死的診斷價值研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(9):1117 －1118.

［4］孫麗，宗紹婷，宋凌云，等.心電向量圖與心電圖對下壁心肌梗死的診斷意義［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(4):102－103.

［5］陳琛，田甜.心電向量圖對下壁異常Q波診斷價值的探討［J］.實用心電學(xué)雜志，2007，16(6):405 －406.

［6］邸丕凡，趙興洲，許金鵬，等.臨床心電向量學(xué)［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，2010:207.

［7］齊欣.心肌梗死的超聲心動圖診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20(3):179 －181.