孫海燕

(泰安市中心醫(yī)院心電研究室，山東泰安271000)

心臟猝死是危害人類生命安全的惡性疾患之一，其發(fā)病有逐年增多的趨勢。心臟猝死的發(fā)生與自主神經(jīng)密切相關(guān)，因此，基于評(píng)價(jià)自主神經(jīng)對(duì)心臟作用的無創(chuàng)傷性心電學(xué)檢測方法，已經(jīng)成為心臟猝死預(yù)測研究的重要手段。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)檢測，是德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)［1］。近幾年來的臨床研究資料證實(shí)［1－3］，DC檢測對(duì)于各種病因引起的惡性心律失常性心臟猝死具有良好的預(yù)測作用。本研究旨在對(duì)惡性心律失常和心臟猝死患者DC檢測的預(yù)測準(zhǔn)確性做進(jìn)一步的分析和探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月至2011年11月在泰安市中心醫(yī)院、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及泰安市中醫(yī)醫(yī)院等多家醫(yī)院急救中心/急診科收治的心臟猝死患者，生前有24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)記錄及完整的臨床資料，共8例，其中男7例，女1例，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)檢測時(shí)年齡41～73歲，平均56歲;隨機(jī)選擇同時(shí)期在心內(nèi)科住院的具有自律性室速等惡性心律失常的心電圖/24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)記錄歷史的心臟病患者17例，男11例，女6例，年齡44～80歲，平均59歲。14例有急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或住院保守治療病史，其余3例為擴(kuò)張型心肌病。惡性心律失常表現(xiàn)為自律性陣發(fā)室速伴暈厥7例，室性期前收縮引發(fā)一過性尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室性期前收縮引發(fā)雙向性室速伴黑蒙及反復(fù)發(fā)作的室速 室顫伴心腦綜合征各1例。用于DC分析的動(dòng)態(tài)檢測資料均為惡性心律失常未發(fā)作的竇性心律環(huán)境下收集。流出道室速等折返性室速不做入選。上述25例均列為觀察組。選擇同期在泰安市中心醫(yī)院門診及住院中性別、年齡相匹配的非心臟猝死/惡性心律失常的28例作對(duì)照組，男20例，女8例，年齡40～78歲，平均57歲。原發(fā)性高血壓Ⅰ～Ⅱ期12例，可疑或隱匿性冠心病5例，其余11例為無任何臨床器質(zhì)性心臟病依據(jù)的健康查體者。兩組受檢者動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)圖形記錄良好，參量分析數(shù)據(jù)完整可靠。

1.2 研究方法

儀器采用北京世紀(jì)今科醫(yī)療公司的MIC系列動(dòng)態(tài)記錄分析系統(tǒng)，改良十二導(dǎo)聯(lián)同步24 h記錄，通過人機(jī)對(duì)話去除干擾偽差，經(jīng)機(jī)帶分析軟件自動(dòng)計(jì)算出DC數(shù)值。具體的參量和測算方法是，每通道采樣頻率500 Hz。常規(guī)作高頻偽差和超低頻基線漂移數(shù)字濾波處理。最大R波斜率法建立竇性心律數(shù)據(jù)組通道。隨機(jī)選20個(gè)心率由快到慢的周期段，每個(gè)周期測定第一個(gè)R-R延長的減速點(diǎn)為中心點(diǎn)，進(jìn)行該周期內(nèi)心率段的有序排列;把20個(gè)周期的各對(duì)應(yīng)序號(hào)進(jìn)行位相整序和信號(hào)平均處理后，將對(duì)應(yīng)周期的各平均值代入DC測算公式進(jìn)行測算。以DC＜4.5 ms為異常，＜2.5 ms為顯著異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示。兩組對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，方法學(xué)評(píng)價(jià)分別采用診斷方法的靈敏度、特異性及正確率計(jì)算，Kappa一致性檢驗(yàn)、Linear-by-Linear Association線性相關(guān)性檢驗(yàn)和分層危險(xiǎn)度估計(jì)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組男18例(72%)，女7例(28%)，對(duì)照組男20 例(71.4%)，女8 例(28.6%)，兩組之間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P ＞0.05)。25例觀察組年齡(58.3±9.6)歲，28例對(duì)照組年齡(57.4±8.9)歲，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.980，P＞0.05)。25例觀察組 DC 值異常 17例，占68%，顯著異常16例，占64%;28例對(duì)照組DC值異常者 4例，占 14.3%，顯著異常者 1例，占3.6%。兩組的2個(gè)DC指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.9，P ＜0.01;χ2=22.1，P ＜0.01)。

DC異常和顯著異常的其他統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果:診斷可能發(fā)生惡性心律失?；蛐呐K猝死的敏感度異常為68%，顯著異常為64%，特異性:異常為85.7%，顯著異常 96.4%，正確率:異常 45.3%，顯著異常50.9%;Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果均顯示DC值降低與心臟猝死/惡性心律失常之間有良好的吻合性(異常:Kappa=0.54，P ＜ 0.01，顯著異常:Kappa=0.62，P ＜0.01);Linear-by-Linear Association 線性相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果提示DC值降低與發(fā)生心臟猝死或惡性心律失常密切相關(guān)(異常:χ2=16.9，P ＜0.01，顯著異常:χ2=21.7，P ＜0.01);分層危險(xiǎn)度估計(jì):DC檢測可作為惡性心律失?；蛐呐K猝死發(fā)作的危險(xiǎn)因子(異常:OR=12.8，可信區(qū)間 3.3 ～48.3;顯著異常:OR=48.0 可信區(qū)間5.6 ～414.8)。

3 討論

傳統(tǒng)的概念認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)后心率的增快是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的結(jié)果，猝死的發(fā)生均與交感神經(jīng)興奮性的增高密切相關(guān)。現(xiàn)被證實(shí)這是一個(gè)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。有學(xué)者提出，在清醒的人體和動(dòng)物都以迷走神經(jīng)的直接調(diào)節(jié)作用占優(yōu)，換言之是以膽堿能受體的作用為主。發(fā)生惡性心律失常甚至心臟猝死尤其是無器質(zhì)性心臟病的患者，很大程度上并非交感神經(jīng)的直接作用增強(qiáng)，而是迷走神經(jīng)直接調(diào)節(jié)作用的下降。這種作用下降可能產(chǎn)生兩種重要的結(jié)果，第一，抑制交感神經(jīng)的作用降低，反射性增加了交感活性，使心率加快;第二，對(duì)心臟的保護(hù)作用減弱或消失。迷走神經(jīng)對(duì)心臟的直接作用除減慢傳導(dǎo)、減慢心率外，還有重要的心臟保護(hù)作用，這種心臟保護(hù)作用已經(jīng)被大量的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究結(jié)果所證實(shí)。迷走神經(jīng)直接調(diào)節(jié)作用減低的這兩個(gè)最終結(jié)果，將導(dǎo)致臨床上容易出現(xiàn)伴隨心率加快的惡性心律失常和心臟猝死，即所謂的交感風(fēng)暴。因此，對(duì)迷走神經(jīng)直接心臟調(diào)節(jié)作用的檢測和判定，無疑成為臨床預(yù)測交感風(fēng)暴的重要檢測方法。遺憾的是，目前臨床廣泛應(yīng)用的預(yù)測方法，如心率變異性分析HRV、竇性心率震蕩檢測HRT等，都是針對(duì)交感神經(jīng)活力評(píng)價(jià)和迷走神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)作用為其檢測內(nèi)容的，而反射調(diào)節(jié)作用本身并不是引起惡性心律失常及心臟猝死的致因主體。相反，DC檢測能直接評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)的經(jīng)受體竇性心率的調(diào)節(jié)作用，即迷走神經(jīng)的直接調(diào)節(jié)作用，并且是迄今為止唯一能評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)直接調(diào)節(jié)作用的方法，因此具有獨(dú)特的優(yōu)越性。在結(jié)構(gòu)形式上，DC檢測目前多是將分析軟件整合在24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)中，各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)分析所需的心電圖信息資源非常充足，又能方便與HRV、HRT等其他整合的功能分析軟件檢測結(jié)果一起給醫(yī)生作對(duì)比或輔助診斷的參考，因而成為一種較為理想的檢測方法之一。

本研究的幾項(xiàng)分析結(jié)果表明，DC檢測數(shù)值下降，不僅在觀察組與對(duì)照組之間有肯定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還提示DC值降低與惡性心律失常及心臟猝死之間有良好的顯性相關(guān)或吻合關(guān)系。分層危險(xiǎn)度分析提示，DC檢測可作為一項(xiàng)惡性心律失常性心臟猝死的預(yù)測指標(biāo)，與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致［3－4］。目前國內(nèi)外的研究多采用DC測定的定量數(shù)值做對(duì)比分析，由于個(gè)體差異較大，組間的測定數(shù)值重疊交叉較多，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但正常與異常的數(shù)值界限不清楚，臨床具體操作困難，因此本研究中采用了DC值＜4.5 ms(異常)和＜2.5 ms(顯著異常)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比方法。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果意義基本一致，但在方法學(xué)評(píng)價(jià)方面，兩者的診斷準(zhǔn)確率都不高。限于觀察組的入選例數(shù)，對(duì)照組人群樣本較小，若擴(kuò)大樣本量，DC檢測的診斷特異性和準(zhǔn)確性可能會(huì)提高。本研究的結(jié)果中，將指標(biāo)從＜2.5 ms提升到＜4.5 ms，診斷靈敏度僅提升4%，但損失了10.7%的診斷特異性和5.6%的診斷準(zhǔn)確率，因此我們認(rèn)為以＜2.5 ms的標(biāo)準(zhǔn)更具有臨床實(shí)用意義，或用大樣本方案研究正常值或異常臨界值，以獲得更為滿意的檢測效果;鑒于竇性心律的隨機(jī)性和易變性，有必要進(jìn)行大樣本的DC檢測重復(fù)性試驗(yàn)。限于醫(yī)院條件，本研究所收臨床病例不多，無法做進(jìn)一步分組對(duì)比，有待后繼工作的充實(shí)和完善。

［1］郭繼鴻.心率減速力檢測［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18(1):59－68.

［2］Bauer A ，Kentelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after mvocarclial infartion:cohort study［J］.Lancet，2006，367(9523):1674－1681.

［3］Wessel N，Dash S，Kurths J，et al.Asymmetry of the acceleration and deceleration rapacity of heart rate is strongly dependent on ventricular premature complexes［J］.Biomed Tech(Berl)，2007，52(3):264－266.

［4］胡亞紅，李學(xué)斌，劉肆仁，等.急性心?；颊咝穆蕼p速力與心率變異性［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20(1):30－32.