鐘寧 孫偉 王海琴

（上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

SWOT分析又稱態(tài)勢分析法，它是由美國哈佛商學(xué)院著名教授安德斯于20世紀(jì)60年代首先提出的，后被廣泛應(yīng)用。SWOT 是優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機會 (opportunities)、威脅（threats）4個英文單詞首字母的組合。SWOT分析通常是在某一時點識別了企業(yè)內(nèi)部的優(yōu)勢和劣勢及外部所存在的機會和威脅，從而進行系統(tǒng)評價并選擇最優(yōu)經(jīng)營戰(zhàn)略方法[1]，目前SWOT分析應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的研究尚少。本研究在對上海中心城區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)居民對舒緩療護相關(guān)知識問卷調(diào)查及文獻復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，運用SWOT分析法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展舒緩療護工作的內(nèi)部環(huán)境的優(yōu)勢、劣勢及外部條件的機會、威脅進行系統(tǒng)分析，為探索適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施舒緩療護服務(wù)的技術(shù)方案、策略制定等提供方法和依據(jù)。

1 SWOT分析

1.1 優(yōu)勢

1.1.1 中心設(shè)施和服務(wù)功能完備

根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)備及規(guī)章制度設(shè)置相對完備，經(jīng)過10余年的發(fā)展和調(diào)整，其功能和規(guī)模已經(jīng)達到甚至超過了國家標(biāo)準(zhǔn)，為提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為開展從生命孕育到生命終結(jié)連續(xù)、綜合的健康管理服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

1.1.2 “收支兩條線”管理及低廉的醫(yī)療收費

政府逐年增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共財政投入，確保了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。在保基本和實行收支兩條線管理的基礎(chǔ)上，通過降低醫(yī)療費用，規(guī)范和控制醫(yī)療服務(wù)收費價格等措施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性更加凸現(xiàn)。政府采取了社區(qū)門診免除掛號診療費、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者降低個人自負(fù)比例等措施，使得廣大居民更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受基本醫(yī)療服務(wù)。對公益性較強的服務(wù)項目政府也提供必要的經(jīng)費保障，如臨終患者實施舒緩療護服務(wù)等。

1.1.3 實施全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生制

10年前上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就已經(jīng)開始探索“全科服務(wù)團隊”的新模式[2]，2010年中心在全科服務(wù)團隊的基礎(chǔ)上探索家庭醫(yī)生制服務(wù)，加強社區(qū)居民健康和疾病管理，患者的常見病、多發(fā)病實行社區(qū)首診，疑難危重疾病通過綠色通道轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，家庭醫(yī)生已經(jīng)成為居民健康的守門人。在家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)容上，2012年又增加了臨終患者舒緩療護的新內(nèi)容，家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容更加豐富和更具人性化。經(jīng)過十多年全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和家庭醫(yī)生培養(yǎng)，中心的人才結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化。全科醫(yī)生隊伍的形成和家庭醫(yī)生契約化服務(wù)的建立，為中心實施舒緩療護儲備了人力資源。

1.1.4 醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)和服務(wù)的意愿高

舒緩療護是醫(yī)療服務(wù)的一類特殊項目，包括醫(yī)療、護理、心理、精神慰籍和親人關(guān)懷等。劉丹丹等[3]對醫(yī)護舒緩療護知識和態(tài)度的調(diào)查顯示，61.30%的護士認(rèn)為有專業(yè)培訓(xùn)的必要，79.30%的護士希望參加相關(guān)知識講座，78.10%的護士認(rèn)為有邀請專業(yè)授課教師的必要。本次對4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心239名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示，有86.44%的醫(yī)護人員表示愿意參加舒緩療護服務(wù)并愿意接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)護人員有如此高的培訓(xùn)和服務(wù)意愿，對舒緩療護服務(wù)的發(fā)展必將起到積極的推動作用。

1.1.5 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度

社區(qū)居民滿意度是評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，馬起龍等[4]對30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的692名患者進行居民滿意度的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示很滿意及較滿意的為76.90%。高滿意度說明居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)生工作的高度肯定，也反映了社區(qū)居民對中心服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量有更高的要求和期待。舒緩療護服務(wù)既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的延伸，又將是居民滿意度提升的補充。

1.2 劣勢

1.2.1 舒緩療護服務(wù)資源少能力弱

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者以老年人為主，床位非常緊張、供需缺口十分巨大的情況下，大多數(shù)中心尚未開展舒緩療護服務(wù)項目，即使有中心能夠提供舒緩療護服務(wù)，其服務(wù)資源占機構(gòu)醫(yī)療資源的比例也是極少的。羅維等[5]調(diào)查顯示，3所醫(yī)療機構(gòu)的舒緩療護床位僅占核定床位數(shù)的4.61%，業(yè)務(wù)用房與設(shè)備占總建筑面積的1.08%。部分舒緩療護服務(wù)設(shè)施陳舊，衛(wèi)生設(shè)施共用；缺少體現(xiàn)舒緩療護服務(wù)特色的音樂療法、談心室、關(guān)懷室和自動化淋浴設(shè)備等。服務(wù)能力上可開展鎮(zhèn)痛治療，僅1/3的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了情志調(diào)攝服務(wù)；有社會志愿者參與舒緩療護服務(wù)的占2/3。

1.2.2 舒緩療護服務(wù)模式單一

目前舒緩療護的具體模式以單一機構(gòu)型舒緩療護模式為主[6]。機構(gòu)型舒緩療護的規(guī)模遠(yuǎn)不能滿足惡性腫瘤，心、腦血管等非傳染性疾病患者的醫(yī)療需要。由于病程緩慢，致使患者在疾病與死亡之間徘徊，也阻礙了舒緩療護服務(wù)的開展。面對這一狀況，以臨終患者家庭照護為主要方式的居家型舒緩療護運應(yīng)而生，同時機構(gòu)型與居家型舒緩療護的聯(lián)動服務(wù)也呼之欲出。

1.2.3 缺少管理人員和評估指標(biāo)

中心開展的舒緩療護服務(wù)目前剛剛起步，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還缺乏必要的舒緩療護專業(yè)管理人員；缺乏有效的內(nèi)部運行機制、系統(tǒng)制度和管理措施。因此目前急需培養(yǎng)一批舒緩療護的管理人員和建立一套完善的舒緩療護工作制度和評估指標(biāo)，如舒緩療護的住院標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)內(nèi)容、準(zhǔn)入要素與管理辦法、居家型舒緩療護作業(yè)規(guī)范、舒緩療護醫(yī)師護士的教育、準(zhǔn)入、監(jiān)管與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.4 專業(yè)人員的教育和培訓(xùn)的缺乏

目前舒緩療護開展最大的困難是缺乏一支掌握專業(yè)知識技能的專業(yè)人員。張安等[8]對22家醫(yī)療機構(gòu)的377名從業(yè)人員舒緩療護知識、行為、態(tài)度調(diào)查分析顯示，需要掌握舒緩療護技能的需求排第一位。醫(yī)護人員大多未接受過臨終醫(yī)學(xué)的正規(guī)培訓(xùn)，其主要原因是國內(nèi)對臨終醫(yī)學(xué)研究很少；高等醫(yī)護院校也還未建立相應(yīng)的專業(yè)，國內(nèi)也沒有舒緩療護的統(tǒng)一教材；也未建立舒緩療護從業(yè)人員的技術(shù)職稱序列等。

1.3 機會

1.3.1 國外成功經(jīng)驗和成果

舒緩療護的建立是以英國桑德斯博士1967年創(chuàng)辦的圣克里斯托弗舒緩療護院為標(biāo)志的，對開展舒緩療護運動產(chǎn)生了重大影響。世界上近100多個國家相繼開展了舒緩療護的工作，并隨之發(fā)表了舒緩療護和死亡問題的研究報告、學(xué)術(shù)論文、文獻等300余份，進行舒緩療護的研究項目并取得許多成功的經(jīng)驗和具有指導(dǎo)價值的科研成果。這些國外的經(jīng)驗和成果對中國發(fā)展舒緩療護能夠起到積極地推動和促進作用。

1.3.2 政府在政策上的支持

早在1992年“首屆東西方舒緩療護國際研對會”上時任衛(wèi)生部長陳敏章對舒緩療護事業(yè)就給予了充分肯定，并將其納入中國醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展規(guī)劃之中。2000年國務(wù)院提出了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，目標(biāo)是“用比較低廉的價格，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足城鎮(zhèn)職工基本衛(wèi)生服務(wù)需要”。舒緩療護工作必須服從、服務(wù)于衛(wèi)生體制改革的需要。為提高晚期腫瘤患者臨終生命質(zhì)量，促進醫(yī)療資源合理利用，進一步提升城市文明水平，2012年上海市政府將“病房和居家舒緩療護”列為2012年市政府要完成的與人民生活密切相關(guān)的實事項目，并從內(nèi)容安排、資金籌措、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費補貼等對此作出了明確規(guī)定。

1.3.3 人口老齡化與腫瘤患者的需求

舒緩療護服務(wù)已成為普遍客觀的社會需求。我國的人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，2008年底60歲老年人1.69億占人口總數(shù)的13.26%[9]。有研究表明，人口老齡化是惡性腫瘤發(fā)病率上升的主導(dǎo)因素，惡性腫瘤的高發(fā)病率及高病死率帶來的舒緩療護需求量急劇增長；癌癥患者中50.00%伴有中度或重度疼痛，眾多垂危老人，生命終末期患者及喪失親人的家屬等都需要舒緩療護服務(wù)。

1.3.4 居民對舒緩療護認(rèn)識度提高

隨著社會經(jīng)濟文化的發(fā)展及社會保障體系的完善，人們對舒緩療護這一概念逐漸有了一定的認(rèn)知度。本次對267名社區(qū)居民的調(diào)查顯示，有84.27%的被調(diào)查者支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展舒緩療護服務(wù)；有84.27%的居民認(rèn)為舒緩療護有利于臨終者有尊嚴(yán)地走完人生最后路程；有73.03%的居民認(rèn)為舒緩療護服務(wù)有利于家屬順利地度過居喪期，理智地復(fù)原，有利于提高患者家屬的生活質(zhì)量，是一種雙贏的舉措。

1.4 威脅

1.4.1 傳統(tǒng)觀念影響

中國傳統(tǒng)死亡觀、倫理道德觀對舒緩療護發(fā)展造成了一定障礙。中國人的傳統(tǒng)思維方式對臨終一詞很抗拒，幾千年來積淀形成的孝道文化, 深深地刻印在人們的價值觀里, 甚至將臨終時子女是否守在患者身邊作為評價子女是否孝敬的標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.4.2 患者和家屬心理障礙

中國人的思維方式對“臨終”一詞很抗拒。部分臨終者還對死亡存有恐懼心理, 不能接受死亡的事實；一些家屬不愿公開自己親人的病情, 認(rèn)為談?wù)撆R終問題令人們感到殘酷與無情；在一個不能提及死亡的環(huán)境下是很難進行舒緩療護教育和服務(wù)。

1.4.3 社會宣傳不到位

我國對普通民眾的死亡教育力度還不夠,由于傳統(tǒng)觀念和宗教信仰的根深蒂固,人們往往對死亡有著恐懼感和悲傷感，導(dǎo)致一些居民對舒緩療護持否定態(tài)度。加強對舒緩療護需方的全方位宣傳和教育刻不容緩，應(yīng)該使普通的民眾認(rèn)識到舒緩療護的治療并不是放棄真正意義上的治療，而是讓臨終患者安寧、寬慰，最終無痛苦地離開這個世界，更是提高衛(wèi)生資源的利用率[11]。

1.4.4 法律法規(guī)制度障礙

目前我國尚未形成有關(guān)舒緩療護的法律、法規(guī)及制度保障，缺乏規(guī)范的舒緩療護服務(wù)秩序和服務(wù)行為；缺乏對舒緩療護機構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、教育與培訓(xùn)及社會支持等臨終醫(yī)療服務(wù)要素實行準(zhǔn)入的制度及法規(guī)等保障制度，實施舒緩療護中出現(xiàn)意外死亡、傷害等情況的認(rèn)定也無法進行，因此亟待相關(guān)法律法規(guī)制度的建立和保障[12]。

2 討論與策略

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的基本途徑[13]，是以社區(qū)為范圍、面對所有人群（包括健康人和臨終患者）、從生名孕育到生命終結(jié)的全程綜合連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已成為舒緩療護服務(wù)可利用的資源。調(diào)查發(fā)現(xiàn)和SWOT分析的結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)意愿高、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施和服務(wù)功能完備、全科及家庭醫(yī)生制服務(wù)的實施、低廉的收費以及居民對舒緩療護認(rèn)識度高、政府的政策支持、人口老齡化導(dǎo)致的需求變化、國外的成功經(jīng)驗和成果等內(nèi)部優(yōu)勢與外部機會都明顯有利于舒緩療護工作。舒緩療護服務(wù)資源少、服務(wù)能力弱、專業(yè)人員知識技能和培訓(xùn)缺乏；傳統(tǒng)觀念、法律法規(guī)制度障礙的內(nèi)部劣勢和外部威脅同樣將會阻礙舒緩療護的發(fā)展。根據(jù)調(diào)查和構(gòu)建SWOT矩陣的結(jié)果，提出以下策略建議。

2.1 SO策略-發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢，抓住外部機會

中心應(yīng)該充分抓住和利用人口老齡化與腫瘤患者的需求量大，供需矛盾突出及社區(qū)居民對舒緩療護的認(rèn)識和需求為導(dǎo)向，做實做強中心實施舒緩療護服務(wù)的項目。把舒緩療護服務(wù)確立為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的延伸和工作職責(zé)，并將其做為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量的一項指標(biāo)來加以考量。加強政府的責(zé)職，充分落實政府舒緩療護政策上的支持，擴大舒緩療護床位占中心核定床位的10.00%-30.00%，保證專項經(jīng)費的運用并由政府承擔(dān)，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足居民的基本舒緩療護需要。

2.2 WO策略-克服內(nèi)部劣勢，利用外部機會

衛(wèi)生行政和上級相關(guān)部門要進一步加強對中心硬件設(shè)施的建設(shè)，添置和補充必要的設(shè)備，確定舒緩療護機構(gòu)的數(shù)量和比例。中心要改變單一機構(gòu)型舒緩療護模式，切實解決好舒緩療護專業(yè)和管理隊伍薄弱的問題。高等醫(yī)護院校應(yīng)開設(shè)臨終醫(yī)學(xué)相應(yīng)專業(yè)，盡快建立臨終醫(yī)學(xué)護理教育的基層普及及高層突破的策略，并建立舒緩療護從業(yè)人員技術(shù)職稱序列等。利用國外經(jīng)驗和成果開展舒緩療護和死亡問題的學(xué)術(shù)研究，來推動和指導(dǎo)國內(nèi)的舒緩療護服務(wù)發(fā)展。

2.3 ST策略-依靠內(nèi)部優(yōu)勢，抵消外部威脅

在政府的確保公益、保障基本主體的政策引領(lǐng)下，充分依靠“收支兩條線”及低價的醫(yī)療收費內(nèi)部優(yōu)勢，強化家庭醫(yī)生制的開展為家庭健康管理和需要舒緩療護的家庭照護理念，提升居民對舒緩療護的認(rèn)識度；有效利用媒體加強死亡教育，減弱傳統(tǒng)死亡觀、倫理道德觀對舒緩療護服務(wù)發(fā)展造成的影響。

2.4 WT策略-減少內(nèi)部弱點，回避外部威脅

舒緩療護服務(wù)工作目前處于進一步的探索中，尚未推動全行業(yè)管理，無論理念、職責(zé)、權(quán)限，都還沒有落到實處。筆者呼吁，亟需建立舒緩療護的法律、法規(guī)、制度和規(guī)范的舒緩療護服務(wù)秩序和服務(wù)行為。同時大力培養(yǎng)一批舒緩療護的管理人員和建立一套完善的舒緩療護工作制度和評估指標(biāo)。

[1] 周志衡, 王彩霞, 王家驥, 等. 基于社區(qū)醫(yī)護人員認(rèn)知調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急SWOT分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(1): 29-32.

[2] 王志堅, 張穎, 倪建華. 上海市松江區(qū)開展家庭醫(yī)生服務(wù)SWOT分析[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2011, 14(5): 301-302.

[3] 劉丹丹, 陳偉菊. 國內(nèi)外舒緩療護現(xiàn)狀及相關(guān)分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(22): 3011-3013.

[4] 馬起龍, 尹文強, 黃冬梅, 等. 社區(qū)就診患者滿意度調(diào)查與分析[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2009, 16(3): 103-105.

[5] 羅維, 施永興, 龐連智. 上海市登記注冊舒緩療護機構(gòu)的資源及服務(wù)功能的調(diào)查分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2010,13(6): 1787-1790.

[6] 陳春燕, 羅羽, 謝容. 當(dāng)前我國舒緩療護模式存在的問題及對策[J]. 護理管理雜志, 2005, 5(2): 26-28.

[7] 施永興, 王光榮. 中國城市舒緩療護服務(wù)現(xiàn)狀政策研究[M]. 上海: 科技教育出版社, 2010: 29-31.

[8] 張安, 儲玨, 季曉穎, 等. 22家醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員舒緩療護知識、行為、態(tài)度調(diào)查分析[J]. 中國醫(yī)療前沿, 2009,4(22): 126-127.

[9] 孫端. 中國社會人口老齡化基本狀況及養(yǎng)老保險模式選擇[J]. 統(tǒng)計與管理, 2011, 26(5): 79-80.

[10] 閻安. 中國舒緩療護: 現(xiàn)狀及其發(fā)展探索[J]. 科學(xué)·經(jīng)濟·社會, 2010, 28（3）: 82-86.

[11] 陳瑤, 王峻彥, 施永興. 成都、昆明、杭州三地注冊舒緩療護機構(gòu)的服務(wù)功能及資源的調(diào)查研究 [J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(1): 76-79.

[12] 王琳, 陳大軍, 杜進兵. 影響舒緩療護發(fā)展的關(guān)鍵因素[J].解放軍醫(yī)院管理雜志, 2006, 13(9): 744-746.

[13] 朱孔東, 王革, 譚景琛. 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展及籌資與補償政策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2007, 26(7): 20-22.