施維錦

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝膽胰外科 上海 200001）

十二指腸壺腹周圍癌（簡稱壺腹周圍癌）包括十二指腸壺腹及其周圍的十二指腸、膽管下段和胰頭部癌。因它們的解剖部位靠近，癥狀十分相像，預(yù)后又近似，故常一并討論。

壺腹周圍癌惡性程度高，往往早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，但早期診斷十分困難，明確診斷時(shí)己屬晚期。手術(shù)切除是惟一能夠長期生存的治療方法，但由于診斷較晚，明確診斷時(shí)己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腫瘤浸潤范圍廣己累及主要血管，手術(shù)切除率＜20%。手術(shù)切除率低而且切除后復(fù)發(fā)率又高，故術(shù)后5年生存率＜5%。

提高警惕，密切隨診上腹不適、上腹痛，厭食消瘦等本病常見的早期癥狀，對(duì)易感人群定期防癌體檢是早期診斷的重要手段。

近幾年來，B超、CT、MRI、核素顯像；CEA、CA199、CA242等血清腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，使確診時(shí)間有所提前；多種新型手術(shù)器械的開發(fā)、手術(shù)技術(shù)的提高，使手術(shù)切除率有所提高，手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率亦在不斷下降。放療、化療、超聲聚焦、免疫療法、中西醫(yī)結(jié)合治療等等綜合治療，使本病的預(yù)后在逐步改善。

在綜合治療中，手術(shù)至今仍是最主要的治療手段。因此，本文對(duì)各種手術(shù)的要點(diǎn)作一介紹。

1 根治性手術(shù)

根治性手術(shù)指切除病變，希望達(dá)到根治目的的手術(shù)。

1.1 經(jīng)十二指腸壺腹切除術(shù)

主要是治療十二指腸壺腹腺瘤等良性病變的手術(shù)。癌瘤局限于壺腹、病變?。?2~ 3 cm）、無條件行胰十二指腸切除術(shù)者亦可考慮。切除范圍包括壺腹、膽胰管末端、少許胰腺組織和壺腹四周的腸后壁，癌瘤較大者不適應(yīng)。

1.2 胰十二指腸切除術(shù)

由于癌腫容易向周圍組織浸潤，因此本手術(shù)將切除范圍擴(kuò)大，包括了腫瘤旁一定距離的正常組織（本手術(shù)需要切除胰頭、十二指腸、近側(cè)約10 cm的空腸、膽囊及膽總管、遠(yuǎn)側(cè)半胃）。癌腫的擴(kuò)散除局部向周圍浸潤外，往往還伴隨淋巴轉(zhuǎn)移。因此根治性手術(shù)同時(shí)要將引流病變區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。近年來，根據(jù)病情不同，有醫(yī)師在施行手術(shù)時(shí)采用了一些改變的術(shù)式，如保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)和保留十二指腸升部的胰十二指腸切除術(shù)，但至今標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)仍是治療壺腹周圍癌的主要術(shù)式。

1.3 擴(kuò)大根治術(shù)（Fortner區(qū)域性切除術(shù)）

腫瘤己浸潤門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜上動(dòng)脈者，有學(xué)者主張將受累血管一并切除后重建；淋巴結(jié)己累及第二站者還需區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。本手術(shù)的推廣應(yīng)用，確實(shí)使本病的切除率有了較大的提高，可惜5年生存率還沒有重大變化。

2 姑息性手術(shù)

己失去根治性切除可能和病變廣泛或全身情況無法耐受根治手術(shù)的患者，可根據(jù)病情采取相應(yīng)的姑息性手術(shù)，以解除膽管、十二指腸或／和胰管梗阻、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長患者生命為主。少數(shù)患者經(jīng)姑息性手術(shù)處理后，全身情況改善，可再行第二期根治術(shù)。

2.1 解除膽管梗阻的手術(shù)

無論是癌腫直接侵犯還是壓迫膽管，使管內(nèi)的膽汁流動(dòng)受阻，梗阻近側(cè)的膽汁就會(huì)淤積，引起“膽高壓”。進(jìn)而膽汁透過肝竇進(jìn)入血循環(huán)，發(fā)生“梗阻性黃疸”；腸道內(nèi)缺乏膽汁酸，對(duì)脂肪的消化吸收產(chǎn)生困難，脂溶性維生素難以吸收，凝血功能亦將受到影響；日久肝臟的蛋白合成功能、解毒功能等等都要受損，膽汁性肝硬化在所難免，目前針對(duì)梗阻性黃疸的手術(shù)包括以下幾種。

2.1.1 膽道外引流術(shù)

就是將膽汁引流出體外，以解除膽道內(nèi)高壓，避免肝功能進(jìn)一步受損的術(shù)式，具體方法包括①經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流；②經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流。以上兩者是在B超或CT指引下，用特制的穿刺針穿入膽管或膽囊，然后導(dǎo)入引流管將膽汁引出體外。③鼻膽管引流 在十二指腸鏡下，將引流管經(jīng)乳頭開口，通過病變處插向梗阻近側(cè)膽管引出膽汁；④膽總管切開T管引流；⑤膽囊造瘺。以上三者是通過手術(shù)，將引流管置入膽總管或膽囊內(nèi)將膽汁引出。

外引流的缺點(diǎn)是膽汁喪失，電解質(zhì)大量損耗；消化道內(nèi)仍無膽汁，對(duì)食物消化不利；腸道內(nèi)缺乏膽汁酸，細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血征很易發(fā)生。

2.1.2 膽道內(nèi)引流術(shù)

就是在膽道與腸道間構(gòu)建一個(gè)通道，使膽汁能通過這個(gè)通道進(jìn)入腸道。這樣就可解除膽高壓、避免肝受損；讓膽汁進(jìn)入腸道，發(fā)揮正常的生理作用。具體方法有：①經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道內(nèi)引流；②內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流。前者是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流的基礎(chǔ)上，運(yùn)用導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)技術(shù)，把特殊引流管通過梗阻點(diǎn)，將膽汁引向腸道；后者是在內(nèi)鏡鼻膽管引流的基礎(chǔ)上，運(yùn)用導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)技術(shù)，把膽道內(nèi)支架通過梗阻點(diǎn)放到上方高壓的膽管內(nèi)，以引流膽汁。這2種內(nèi)引流雖有非手術(shù)達(dá)到膽汁內(nèi)引流的優(yōu)點(diǎn)，但成功率較低，而且引流管易堵塞。③膽總管空腸Roux-Y內(nèi)引流；④膽囊空腸Roux-Y內(nèi)引流。以上兩者減黃效果好，但對(duì)一個(gè)晚期癌腫患者創(chuàng)傷較大。⑤膽管空腸T管架橋內(nèi)引流，這種方式是集膽總管切開T管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-Y內(nèi)引流術(shù)和空腸造瘺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而設(shè)計(jì)實(shí)施的。它是將膽總管切開T管引流的T管長臂，穿過橫結(jié)腸系膜戳孔后，置入距空腸起點(diǎn)10 cm左右的腸腔而完成的。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、創(chuàng)傷小，耗時(shí)短，術(shù)后膽汁能通暢地引入空腸，無外引流管拖在體外的累贅。筆者設(shè)計(jì)、應(yīng)用百余例以來未遇腸道細(xì)菌逆行性感染的病倒，因此將其推薦給大家（圖1）。

圖1 膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)

2.2 解除十二指腸梗阻的手術(shù)

當(dāng)腫瘤侵犯十二指腸引起腸腔梗阻或部份梗阻，胃內(nèi)容不能及時(shí)排空時(shí)，就出現(xiàn)惡心嘔吐、營養(yǎng)不能維持、水電解質(zhì)失去平衡、消瘦日益嚴(yán)重的癥狀，此時(shí)行胃空腸吻合術(shù)使食物改道己是共識(shí)。

問題在于壺腹周圍癌一般先出現(xiàn)膽、胰管梗阻，部份病例幾個(gè)月后才出現(xiàn)十二指腸梗阻，部份病例直到死亡都不發(fā)生十二指腸梗阻。那么當(dāng)膽、胰管梗阻行膽、胰內(nèi)引流姑息手術(shù)時(shí)，是否要加做預(yù)防性食物轉(zhuǎn)流手術(shù)就有爭議。贊成者認(rèn)為：這種患者術(shù)后生存期間有21%~~25%會(huì)發(fā)生十二指腸梗阻，若膽道內(nèi)引流時(shí)加做胃空腸吻合術(shù)并不增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率；反對(duì)者卻認(rèn)為：大多患者術(shù)后未發(fā)展到十二指腸梗阻前己經(jīng)死亡，若加做胃空腸吻合術(shù)并不延長患者的存活時(shí)間。筆者等曾總結(jié)仁濟(jì)醫(yī)院因本病而作姑息性手術(shù)的病員56例，其中3例于膽腸內(nèi)引流后4、5及8個(gè)月先后出現(xiàn)了十二指腸梗阻，不得不再行胃空腸吻術(shù)。因此，膽、胰空腸內(nèi)引流（第一次）手術(shù)時(shí)是否同時(shí)加做胃空腸吻合，要參考當(dāng)時(shí)的癥狀、全身情況和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)和估計(jì)病情發(fā)展再?zèng)Q定。

胃空腸吻合的術(shù)式較多，因預(yù)防梗阻而做的宜選用胃空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)更妥。因當(dāng)時(shí)腸腔尚未阻塞，食糜仍能通過十二指腸進(jìn)入腸道。這樣就有可能在上消化道“惡性循環(huán)” ，出現(xiàn)飽脹、嘔吐等不適（圖2）。

圖2 胃空腸吻合術(shù)后食糜“惡性循環(huán)示意”胃空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)

2.3 解除胰管梗阻的手術(shù)

胰管梗阻后胰液不能排出，胰高壓隨之發(fā)生。胰高壓胰管擴(kuò)張將引起上腹悶脹不適乃至腰背疼痛；腸內(nèi)缺乏胰液，由此引起消化不良乃至脂肪瀉。己往，這些癥狀未引起足夠重視，胰管梗阻的姑息性治療常被忽視。筆者在治療慢性胰腺炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者梗阻的胰管得到引流后，其原本的腰背部劇痛常可得到緩解，脂肪瀉也隨之改善。在此啟發(fā)下筆者對(duì)壺腹周圍癌引起的胰管梗阻胰高壓患者也試用胰管空腸吻合術(shù)，獲得了良好的效果，多數(shù)頑固性腰背痛明顯改善或消失，原有的腹瀉者基本治愈，甚至繼發(fā)性的糖尿病亦容易有所控制。于是筆者吸取膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)取得良好效果的經(jīng)驗(yàn)，又開創(chuàng)了胰管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)。

胰管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)的手術(shù)方法簡便易行，與膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)相似，是將胰管切開后置入T管，并將T管長臂穿過橫結(jié)腸系膜戳孔后置入空腸（圖3）。與傳統(tǒng)的胰管空腸吻合術(shù)比較，創(chuàng)傷明顯減少，故值得在臨床上進(jìn)行推廣。臨床上，膽、胰管常需與空腸聯(lián)合作內(nèi)引流（圖4）。

圖3 胰管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)

圖4 胰膽管空腸雙T管架橋內(nèi)引流術(shù)