柳林康 徐晶 楊素琴 胡艷紅

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院 萍鄉(xiāng)337055）

異常子宮出血，是婦科常見(jiàn)多發(fā)疾病。傳統(tǒng)藥物保守治療無(wú)效者多行子宮全切術(shù)，隨著宮腔鏡技術(shù)的誕生和日益發(fā)展成熟，多數(shù)患者既保留了子宮和生育功能，維持正常內(nèi)分泌功能，又能滿足患者心理生理需求，很大程度上取代了傳統(tǒng)手術(shù)治療方法[1]?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)2009年1月～2011年12月在我院婦科因子宮異常出血住院患者283例，先行陰道超聲檢查，后實(shí)施宮腔鏡檢查。283例患者年齡32～51歲，平均年齡（35.1±3.2）歲。本資料不包含絕經(jīng)期子宮異常出血者。

1.2 疾病分類 異常子宮出血283例中，子宮黏膜下肌瘤72例，占25.4%；子宮內(nèi)膜息肉110例，占38.9%；子宮失調(diào)性子宮出血56例，占19.8%；子宮內(nèi)膜非典型增生4例，占1.4%；并存2種以上者41例。

2 研究方法

2.1 檢查儀器 （1）B超：德國(guó)西門子公司ACUSON彩色超聲。（2）宮腔鏡：德國(guó)Wolf宮腔鏡，含冷光源和自動(dòng)液體膨?qū)m器、監(jiān)視系統(tǒng)，宮腔鏡外鞘直徑為5 mm，電切功率為60～100 W，電凝功率為50～80 W。

2.2 檢查方法 （1）B超：每例患者行宮腔鏡檢查前均行陰道彩色B超檢查。（2）宮腔鏡檢查：選擇月經(jīng)干凈3～7 d后進(jìn)行，出血多者選擇經(jīng)臨床抗炎劑止血治療后出血少時(shí)進(jìn)行。5%葡萄糖液作為膨?qū)m液，設(shè)定宮腔壓力為 100～150 mmHg，流速為200～300 mL/min。患者取膀胱截石位，常規(guī)沖洗、消毒、鋪巾、導(dǎo)尿。擴(kuò)宮后置鏡，全面檢查宮頸管及宮腔。經(jīng)宮腔鏡檢查確診后行宮腔鏡下電切術(shù)[2]。

2.3 治療方式 本組283例患者，行子宮肌瘤電切術(shù)（TCRM）72例，占25.4%；行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）106例，占37.4%；行子宮內(nèi)膜電切術(shù)(TCRE)12例，占4.2%；行子宮內(nèi)膜息肉電切+子宮肌瘤電切術(shù)27例，占9.5%；行子宮內(nèi)膜息肉電切+子宮內(nèi)膜電切術(shù)66例，占23.3%。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈3～7 d后進(jìn)行。術(shù)前24 h行陰道抹洗后，陰道予米索前列醇0.4 mg以軟化宮頸。

2.5 手術(shù)方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，采用持續(xù)靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，依次擴(kuò)張宮口至10 mm，置入宮腔鏡診斷系統(tǒng)，觀察子宮內(nèi)膜及宮腔全貌。治療：（1）子宮黏膜下肌瘤電切：置入電切鏡全面了解肌瘤大小、部位、瘤蒂寬度以及與肌層的關(guān)系，確定電切的方向、深度及范圍[3]。根據(jù)荷蘭HAARLEM國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校分型方法：0型：脫出于宮頸管內(nèi)或陰道內(nèi)的肌瘤，先用卵圓鉗向外牽拉后，同時(shí)將電切鏡插入宮腔內(nèi)取與正常子宮壁平行的方向切斷其蒂部。未脫出的0型肌瘤蒂部較粗短者，先用電切鏡將蒂部切細(xì)至小于1 cm，然后切割瘤體呈凹槽狀，卵圓鉗夾持肌瘤邊旋轉(zhuǎn)邊下拉取出肌瘤。瘤體較細(xì)者電切鏡直接切割瘤體呈凹槽狀，卵圓鉗夾持肌瘤邊旋轉(zhuǎn)邊下拉肌瘤，有出血者電凝止血。Ⅰ型：應(yīng)用90°環(huán)形電切極行帶鞘回拉順行切割，從肌瘤一側(cè)向?qū)?cè)盡可能多地切割肌瘤組織。Ⅱ型：在瘤體最突出部位先將瘤體表面內(nèi)膜及包膜切開(kāi)，注射縮宮素使肌瘤內(nèi)突向Ⅰ型轉(zhuǎn)化，在B超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，采用切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法完成手術(shù)。（2）子宮內(nèi)膜息肉電切：如多發(fā)息肉和息肉樣增生者，電切息肉的同時(shí)切除局部?jī)?nèi)膜功能層。對(duì)絕經(jīng)后合并內(nèi)膜息肉樣增生患者，在電切息肉的同時(shí)可用滾球電極和電凝行內(nèi)膜剝除術(shù)。（3）子宮內(nèi)膜電切：首先用垂直電切環(huán)切割宮底及宮角部，而后自9點(diǎn)反時(shí)針系統(tǒng)切割子宮內(nèi)膜[4]。用90°環(huán)形切割環(huán)推出鏡鞘伸至遠(yuǎn)處，然后按切除深淺或長(zhǎng)短距離要求，由遠(yuǎn)及近地作平行方向切割。先行帶鞘回拉順行切除，然后緩慢放松手柄彈簧，電切環(huán)移入鏡鞘，再放開(kāi)踏腳，將組織完整切割下來(lái)。切割深度取決于內(nèi)膜厚度，目的是切至內(nèi)膜下2～3 mm的淺肌層[5]。取出的組織送病理組織學(xué)檢查。

2.6 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注縮宮素和抗生素3 d。術(shù)后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，著重了解月經(jīng)情況、血紅蛋白水平、陰道出血和妊娠情況，必要時(shí)可行超聲檢查、宮腔鏡復(fù)查。特別是對(duì)有生育要求者，術(shù)后4周、8周復(fù)查宮腔鏡了解宮腔恢復(fù)情況，防止宮腔粘連。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)情況 所有患者均順利完成手術(shù)。膨?qū)m液出入量差值小于1 000 mL。手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均30 min。手術(shù)出血10～100 mL，86%出血小于30 mL。住院天數(shù) 4～7 d。

3.2 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后均囑按時(shí)隨訪。隨訪者251例，失訪32例。最短隨訪6個(gè)月，最長(zhǎng)者隨訪至今。術(shù)后6、12、24個(gè)月分別對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)手術(shù)效果滿意者230例，滿意度91.6%。

3.3 宮腔鏡電切術(shù)后月經(jīng)改善情況 子宮內(nèi)膜電切術(shù)12例，12例均無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)106例，隨訪101例，無(wú)月經(jīng)者11例；月經(jīng)明顯減少者55例；月經(jīng)呈點(diǎn)滴狀者23例；7例術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)改善后復(fù)發(fā)，1年后行子宮內(nèi)膜電切術(shù)+子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；月經(jīng)無(wú)明顯改善者5例。子宮肌瘤電切術(shù)72例，子宮內(nèi)膜息肉電切+子宮肌瘤電切術(shù)27例，隨訪86例，其中57例月經(jīng)規(guī)則，出血量少。251例患者，月經(jīng)明顯改善者218例，有效率達(dá)86.8%。

3.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)患者術(shù)中無(wú)子宮穿孔、大出血、周圍臟器損傷、TRUP綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)宮腔粘連、大出血、感染、PASS等發(fā)生。術(shù)前術(shù)后均予預(yù)防性抗生素，術(shù)中出血超過(guò)30 mL者予以縮宮素及止血藥物。

4 討論

月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血等子宮異常出血是婦科常見(jiàn)癥狀，傳統(tǒng)治療方法多為藥物或診刮術(shù)，雖有療效，但遠(yuǎn)期效果不佳。對(duì)長(zhǎng)期依賴藥物治療及治療無(wú)效的子宮異常出血，多采用子宮切除術(shù)，但手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率1/10 000～11/10 000。隨著科技的發(fā)展及人民物質(zhì)文化生活的不斷提高，手術(shù)日趨精細(xì)微創(chuàng)，不僅要求解除病痛，還要盡可能地保留臟器完整及生理功能。宮腔鏡電切術(shù)極大地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療手段的不足，提高治療效果[6]。宮腔鏡作為目前唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理和病理情況的診斷方法，是一項(xiàng)先進(jìn)的婦科診療技術(shù)，是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著宮腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，宮腔鏡下診斷和治療子宮內(nèi)膜病變，具備創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。尤其對(duì)希望保留子宮、保留和改善生育功能的患者更是最佳選擇。其必將越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，為廣大婦女患者治愈疾病開(kāi)辟了新途徑。

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[3]姚書忠.內(nèi)鏡子宮肌瘤剔除術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):653-655

[4]夏恩蘭,張枚,段惠蘭,等.子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多400例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(3):148-151

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[6]田瓊.宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(26):31