李菊英，聶晶晶

（1.九江市第三人民醫(yī)院胃腸鏡室；2.九江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 九江 332000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）主要是因為下肢中小血管及微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變并發(fā)感染所致，臨床以肢體麻木、感覺減退、發(fā)涼、疼痛、潰瘍及壞疽為特征，是糖尿病患者常見的、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一[1]。并伴隨著糖尿病發(fā)病率的升高，糖尿病足發(fā)病率亦呈逐年增高的趨勢。據(jù)2004年的一項統(tǒng)計表明，在我國糖尿病足患病率為0.9%～14.5%[2]。糖尿病足治療不及時會導(dǎo)致糖尿病性肢端壞疽、截肢、致殘等，嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量[3]。隨著新型敷料的出現(xiàn)和應(yīng)用，患者對糖尿病足自我管理重要性認(rèn)識的提高，臨床糖尿病足的發(fā)病和致殘率有所降低。本研究就目前國內(nèi)糖尿病足預(yù)防護理的進展作一綜述。

1 糖尿病足的臨床護理

對于糖尿病足，在積極治療的同時，必須與護理嚴(yán)密配合。除了嚴(yán)格控制血糖、控制感染、改善微循環(huán)外，還應(yīng)采用科學(xué)合理的局部處理，才能收到良好的效果。

1.1 積極控制血糖

長期的高血糖是并發(fā)糖尿病血管病和神經(jīng)病變的重要原因[4]，故應(yīng)積極配合控制血糖。在遵循有效、平穩(wěn)地控制血糖的原則下，力爭達(dá)到空腹血糖＜6.0 mmo1·L-1，餐后 2 h 血糖＜9.0 mmo1·L-1，糖化血紅蛋白＜6.5%。根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時、按劑量服用降糖藥，不可隨意增量或減量，更不允許私自停藥；對使用胰島素的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑按時皮下注射，并教會患者自行注射技術(shù)，確保注射時間及劑量的準(zhǔn)確性。注射部位經(jīng)常輪換，以免皮下硬結(jié)影響吸收；了解胰島素不良反應(yīng)及注意事項，每日監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整治療方案，將血糖控制在理想范圍。

應(yīng)根據(jù)病情，每日做好3餐前、餐后2 h及22：00的血糖監(jiān)測，并讓患者及家屬掌握快速血糖監(jiān)測儀測血糖的方法及了解數(shù)值的變化，以提高患者對飲食及藥物等治療重要性的認(rèn)識。同時還應(yīng)注意加強飲食護理，正確的飲食療法是治療糖尿病的有效手段。合理調(diào)節(jié)飲食，嚴(yán)格控制糖代謝，防止動脈硬化。制定糖尿病飲食計劃，對重癥者更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行飲食計劃并長期堅持。

1.2 足部的基礎(chǔ)護理

對糖尿病足患者須每日評估四肢感覺、知覺，注意觀察局部皮膚有無紅腫、皮膚色澤及溫度、足背動脈的搏動和彈性。如皮膚溫度降低、肢端變涼，皮膚逐漸變白或由暗紅色轉(zhuǎn)為暗紫色，甚至紫黑色，足背動脈的搏動逐漸減弱，提示局部缺血、缺氧，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽，應(yīng)引起高度重視。

1.3 創(chuàng)面的護理

糖尿病足潰瘍的治療周期長、花費大[5]，因此要求采用有效的方案去阻止?jié)兊陌l(fā)展和加速潰瘍愈合。此時必須強調(diào)傷口的護理，包括清創(chuàng)、引流和感染的控制，這些在促進潰瘍創(chuàng)面愈合過程中起著重要的作用。

在常規(guī)的糖尿病足護理中，使用的傳統(tǒng)敷料為惰性敷料，具有保護創(chuàng)面、吸收滲液的功能，原料來源廣泛、操作簡單，且價格便宜，但它不參與傷口愈合的過程，只能促進局部干燥，敷料干燥時可產(chǎn)生創(chuàng)面收緊性疼痛，如滲漏快速，需要頻繁的更換敷料。另外檢查敷料時由于過度粘連會造成患者劇烈的疼痛，并且破壞上皮組織，影響愈合速度，導(dǎo)致傷口愈合速度緩慢[6]。

近年來，隨著“濕潤傷口愈合”理論的出現(xiàn)（濕潤的壞境中傷口愈合更快），并隨著材料學(xué)及工業(yè)學(xué)的進步，傷口敷料也發(fā)生了革命性的變化。從傳統(tǒng)的紗布敷料，經(jīng)合成敷料和生物敷料，再到新型醫(yī)用生物合成敷料，所有這一切都使臨床創(chuàng)面護理工作取得了顯著的成效[7]。

新型敷料具有保持一定濕度的功能，為傷口提供了一種接近生理的愈合環(huán)境，促進肉芽組織和上皮組織增生，有利于加快傷口愈合；同時具有自溶性清創(chuàng)，促進傷口表面壞死組織的溶解和吸收，促進內(nèi)源性生長因子的釋放并發(fā)揮其活性的作用，能保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長，無結(jié)痂形成，避免了新生肉芽組織的再次機械性損傷[8]。且在敷料更換時無痛，保護肉芽顆粒及新生組織不會因更換敷料而撕脫，從而有助于潰瘍早期愈合。臨床研究[9]顯示，新型敷料佳可貼對糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合率明顯高于水膠體敷料和凡士林紗條敷料，其潰瘍平均愈合時間也較水膠體敷料和凡士林紗條敷料明顯縮短，并可最大限度地抑制糖尿病潰瘍面的細(xì)菌生長。

應(yīng)根據(jù)糖尿病足潰瘍傷口不同時期應(yīng)用不同的專業(yè)敷料，使糖尿病足潰瘍的局部處理得以規(guī)范化。王威等[10]根據(jù)糖尿病足潰瘍傷口不同時期應(yīng)用不同的專業(yè)敷料對180例糖尿病足患者進行換藥護理，結(jié)果顯示：所有患者全部保全了肢體及功能,取得了良好的療效。黑痂、壞死組織較多的傷口選擇水凝膠類敷料如清創(chuàng)膠、水解膠、外用透明薄膜類敷料覆蓋，以溶解壞死組織促進肉芽組織生長，1～2 d換藥1次；急性感染、滲液較多的傷口可先用抗生素溶液沖洗傷口，后用銀離子敷料外加泡沫類敷料，以控制感染、吸收滲液，促進傷口愈合，2～3 d換藥1次；肉芽組織新鮮、滲液較少的傷口選擇脂質(zhì)水膠或水膠體敷料如安普貼等與透明貼并用，以保護創(chuàng)面，維持傷口濕潤，促進創(chuàng)面愈合，5～6 d換藥1次；慢性感染的傷口選擇藻酸鹽敷料或水凝膠作空腔填塞敷料、覆蓋水膠體敷料或透明薄膜類敷料，以溶解壞死組織，吸收滲液，促進肉芽組織及表皮細(xì)胞的生長，3～4 d換藥1次；其他創(chuàng)面較深、較大者可選擇銀離子類（納米銀）敷料；肉芽水腫、出血選擇藻酸鹽類敷料；腐臭傷口選擇含碳敷料等。新型敷料種類多,任何一種敷料都具備其獨特適用的傷口創(chuàng)面。因此，使用新型敷料要根據(jù)不同敷料的適應(yīng)證，結(jié)合患者的個體情況、傷口類型、傷口進展階段、皮膚狀況等，綜合評估傷口，才能適應(yīng)不同條件下創(chuàng)面的治療需要，同時，嚴(yán)格無菌操作，加強營養(yǎng)，積極進行全身治療，才能取得滿意的治療效果[11]。

1.4 心理護理

糖尿病是一種慢性終身性疾病，到目前為止還沒有治愈的可能，患者長期受疾病折磨，容易喪失治療的信心。隨著對糖尿病的進一步了解及并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者易過度緊張和焦慮，表現(xiàn)為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安等。糖尿病足的潰瘍及異味，使患者自尊心下降，依賴別人增加，社會支持減少，生活滿意度下降。因此醫(yī)護人員要關(guān)心體貼患者，深入了解患者的心理狀態(tài)，介紹同類患者康復(fù)的實例，指導(dǎo)患者建立有規(guī)律的生活，宣傳自我防護對控制病情的意義，盡量讓患者參與治療方案的確立，以調(diào)動患者的主觀能動性，使患者能平靜、樂意地接受治療，使治療效果達(dá)到最佳狀態(tài)[12-13]。李靜等[14]對46例無抑郁既往史的老年2型糖尿病足患者進行心理分析，對其心理問題進行針對性的心理護理，并采用焦慮自評量表進行評估，結(jié)果顯示，患者在住院期間的心理護理取得了較滿意的效果。

2 糖尿病足的預(yù)防

2.1 提高糖尿病患者的自我管理能力，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生

受傳統(tǒng)“治病吃藥”觀念的影響，大部分糖尿病患者能按時按量遵醫(yī)囑用藥，即使外出都會隨身攜帶藥物。但他們在糖尿病足護理方面知之甚少，不清楚導(dǎo)致糖尿病足的原因，以及如何預(yù)防糖尿病足，從而導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。如此一來患者在糖尿病的治療中處于非常被動的局面，直接導(dǎo)致了糖尿病足發(fā)病率的升高。

近年來隨著對自我管理（飲食管理、運動管理、藥物管理、血糖監(jiān)測、足部護理、總體行為等）認(rèn)識的提高，讓患者能夠很好地改變自身行為習(xí)慣以配合治療，使糖尿病足的發(fā)病率下降。有研究[15]顯示，大多數(shù)糖尿病患者已經(jīng)認(rèn)識到口服降血糖藥物或注射胰島素對控制血糖的重要性，在自我管理過程中用藥依從性較好，而足部護理和血糖監(jiān)測方面執(zhí)行較差。另一項以2型糖尿病足患者的自我管理與積極度的臨床研究[16]顯示：2型糖尿病患者自我管理行為有待提高，積極度不理想；慢性病患者的積極度可以有效地預(yù)測其自我管理行為，積極度的提高有助于患者自我管理行為的改善。因此，對于糖尿病足患者應(yīng)積極鼓勵其建立自己的自我管理方案以配合治療就顯得非常重要。

幫助患者建立自我管理的臨床護理工作是一個長期的過程。不僅僅是要向患者傳遞一種知識和理念，適當(dāng)時還得采取一定的方法。在臨床中，有人采用行為轉(zhuǎn)變理論以幫助患者建立足部自護行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于單純的知識宣教，隨著時間的推進行為轉(zhuǎn)變理論這一方法能顯著地改變患者的自護行為，使患者建立良好的足部護理觀念，降低了糖尿病足的發(fā)生率[17]。

2.2 通過健康教育預(yù)防糖尿病足

糖尿病足患者的自我管理離不開健康教育，因此健康教育在護理工作中對患者也是非常之重要的環(huán)節(jié)。據(jù)調(diào)查，大部分患者早期對糖尿病足的防護重視不夠，缺少足部護理的有關(guān)知識[18]。因糖尿病患者大部分在院外治療，對足部的防護知識極為缺乏，盲目錯誤的足部護理不但不能起到積極的作用，反而有可能引起足部組織抵抗力減弱、損傷、感染。因此，抓住患者在院的機會，系統(tǒng)有效地灌輸預(yù)防、診斷、治療糖尿病足的有關(guān)知識非常必要。研究結(jié)果表明，采取積極的預(yù)防措施，可以降低40%～80%的糖尿病患者足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率[19-20]。司冬芹等[21]從臨床出發(fā)，認(rèn)為預(yù)防教育應(yīng)從低危著手，中、高危患者為重點預(yù)防對象，早期采取針對性措施，是有效預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵。通過對糖尿病患者進行足病預(yù)防性健康教育干預(yù)，有助于患者樹立正確的對待疾病的態(tài)度，提高患者對糖尿病足的認(rèn)識，防止糖尿病足的發(fā)生。羅予曉[22]通過對72例糖尿病患者進行系統(tǒng)、有計劃的健康教育，評價教育前后的變化。結(jié)果顯示：患者糖尿病知識和技巧掌握的優(yōu)良率達(dá)90.3%，教育后患者進行自我血糖監(jiān)測、自我足部護理人數(shù)明顯增多。認(rèn)為通過糖尿病健康教育能提高患者對糖尿病知識的掌握，可以提高自我管理能力，改變患者的不良生活方式，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。陸櫻珠[23]將糖尿病足患者83例隨機分為觀察組和對照組。2組患者均給予相同或者相似的內(nèi)科治療。對照組給予糖尿病足患者常規(guī)護理，觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上采用健康教育護理干預(yù)，觀察2組患者糖尿病足愈合情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的基本愈合率及截肢發(fā)生率均優(yōu)于對照組。因此其認(rèn)為，健康教育護理干預(yù)可以提高糖尿病足患者的臨床治療效果。

3 小結(jié)

通過對糖尿病足患者合理的足部護理、新型敷料的應(yīng)用，可以達(dá)到改善糖尿病足潰瘍面的愈合；通過對糖尿病足患者的自我管理等的健康教育，可以降低糖尿病足帶來的致殘率、截肢率，提高患者的生存和生活質(zhì)量。臨床護士或?qū)？谱o士不僅要做好這些臨床護理工作和健康教育工作，而且要進行跟蹤評價，了解患者對糖尿病足知識的掌握程度，對不合格患者要反復(fù)講解、多次指導(dǎo)、重新評價，直到正確掌握為止。只有在患者充分掌握了正確的足部護理方法的基礎(chǔ)上，做到了自我管理，才能有效地預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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