陳相光，張遠忠，周葉群

（湘雅萍礦合作醫(yī)院放射科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

原發(fā)性肝癌多為肝細胞肝癌（HCC），其發(fā)生率高，占肝臟惡性腫瘤的91%，廣泛分布于世界各地，東南亞和非洲為高發(fā)區(qū)，每年全球約有125萬人死于此病，在我國自20世紀90年代以來已成為第2位癌癥殺手，其發(fā)病因素主要包括；病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、亞硝銨化合物、類固醇性激素、代謝病變、飲酒等。我國病理學家在Eggel分類法的基礎上把肝癌分為；塊狀型，結節(jié)型，彌漫型，小癌型；按組織學分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型[1-2]。

肝細胞癌的雙期或多期螺旋CT動態(tài)掃描的臨床應用已有許多報道，以前常規(guī)普通CT由于掃描時間長，很難抓住全肝的動脈期，從而定性診斷有一定困難。而使用64排CT多期掃描可以獲得全肝動脈期、門脈期和延遲期影像，提高了肝癌的檢出率和診斷的準確率。筆者通過對湘雅萍礦合作醫(yī)院32例原發(fā)性肝癌患者的64排螺旋CT的動態(tài)增強掃描影像學資料進行回顧性分析，以探討其診斷價值和臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2011年12月在本院治療、經(jīng)臨床病理確診的肝癌患者32例，男19例，女13例，年齡19～75歲，平均46歲。主要癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、消瘦、食欲減退、惡心嘔吐等。

1.2 檢查方法

均使用美國GE公司生產(chǎn)的Light speed.VCTXT型64排螺旋CT進行掃描，掃描方式為肝臟多期連續(xù)容積掃描，然后使用N emoto高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入碘佛醇80～100 mL，注射速率3.5～4.5 mL·s-1，分別于 20、40、200 s掃描獲取動脈期、門脈期和延時期圖像。

2 結果

32例患者中有20例為巨塊型，病灶最小直徑為4 cm，最大直徑＞20 cm；6例為結節(jié)型，腫瘤最小直徑為0.4 cm；6例為彌漫型。

32例中有30例動脈早期呈明顯強化，僅有1例輕度強化，1例無強化；腫瘤內(nèi)可見病理血管者21例（封四圖1A），有18例可見靜脈期早顯。門靜脈期有25例增強效果逐漸呈低密度 （低于正常肝組織密度）（封四圖1B－C），7例腫瘤內(nèi)可見壞死的更低密度。延時期有30例病變呈等密度接近平掃密度。另有9例可見腫瘤假包膜征象，6例可見肝動靜脈瘺形成，12例有腹水。

3 討論

肝癌的動脈期增強和肝癌的血管構造有關，這是因為無論有無肝硬化或肝癌包膜，腫瘤結節(jié)無一例外地由肝動脈供養(yǎng)。本研究中32例患者動脈期肝動脈增粗、腫瘤內(nèi)豐富的血管網(wǎng)也進一步證明，肝癌肝動脈供血較小的富血管肝癌結節(jié)新生血管分布均勻，表現(xiàn)為均勻一致的增強。隨著腫瘤的直徑增大，腫瘤內(nèi)部血管分布不均勻，癌細胞生長旺盛區(qū)血供豐富增強明顯，而纖維基質(zhì)較多區(qū)無明顯增強，同時會出現(xiàn)變性、壞死，在動脈期表現(xiàn)增強密度不均勻。盡管本研究中93.4%的患者在動脈期發(fā)生明顯增強，但仍有21.9%的患者表現(xiàn)為低密度。有學者[3]認為，肝癌的增強程度和肝癌的分化程度有關。本研究中32例患者有30例動脈早期有明顯強化，僅有2例動脈期輕度強化或無強化；有28例門靜脈期呈等或低密度（與強化的正常肝組織比較），僅有3例呈稍高密度影。延時后有30例接近平掃密度，2例稍高于平掃密度。

門靜脈期肝癌表現(xiàn)為低密度，并不是腫瘤沒有增強，而是“陽性門靜脈偽裝”效應。門靜脈期大量造影劑匯入門靜脈進入肝臟，肝臟密度迅速增加，即使在動脈期是高密度的肝癌也成為相對 “低密度”的腫塊。但本研究中仍有在門靜脈期有明顯增強，1例有2個結節(jié)表現(xiàn)為不均勻高密度，可能是無包膜的肝癌周圍的癌組織通過相通的肝竇獲得門靜脈血供，形成門靜脈增強；同時伴有門靜脈癌栓，回流至肝臟造影劑量的減少，富血供的肝癌仍表現(xiàn)為高密度。

延時期不能提高肝癌的檢出率，但是對于顯示腫瘤的內(nèi)部結構、腫瘤的定性和鑒別診斷還是非常重要的，表現(xiàn)出不均勻的等低密度反映了腫瘤內(nèi)部的變性、壞死等病理變化，延時期掃描是鑒別富血供肝癌和肝血管瘤重要的檢查技術。

常規(guī)螺旋CT增強掃描由于受掃描速度的限制，很難獲得高質(zhì)量的動脈期影像，從而給定性診斷造成一定的難度。64排VCT由于掃描速度快，可以獲得三期甚至多期的增強掃描影像，并且可以超薄層掃描，明顯提高早期和小肝癌的檢出率。肝臟64排螺旋CT多期掃描，在肝動脈期能較好地顯示肝動脈和腫瘤血管，可以看到肝癌中的動靜脈瘺，這在常規(guī)普通CT掃描中是難以看到的，對肝癌的供血血管的變化、病理循環(huán)、肝癌病灶及血流動態(tài)的研究有著重要的臨床價值，擴大了肝癌的CT診斷應用范圍。

[1]郭俊淵.現(xiàn)代腹部影像診斷學[M].北京：科學出版社，2001：547-561.

[2]盧炳豐，黃仲奎，尤莉玲.小肝癌的病理與螺旋CT診斷[J].實用放射學雜志，2005，21（6）：648-651.

[3]崔書安，張小鵬.原發(fā)性肝癌的螺旋CT三期增強特征及其診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2009，19（11）:1418-1420.