湯國英，封小蓮

（南豐縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 南豐344500）

有機磷農(nóng)藥中毒后，膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿大量蓄積，膽堿能神經(jīng)元持續(xù)沖動，出現(xiàn)先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣（出汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、瞳孔縮小、肺部濕啰音等）、煙堿樣（肌顫、肌無力、肌麻痹等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（頭痛、頭暈、昏迷、抽搐或驚厥等）等癥狀[1]。長托寧為新型抗膽堿藥，它能阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體（M受體）和煙堿樣受體（N受體）的激動作用，能拮抗有機磷農(nóng)藥中毒引起的中樞中毒癥狀，且長托寧的抗膽堿作用、具有一定的選擇性，對M2受體無明顯作用，使用時不易出現(xiàn)心跳過快的現(xiàn)象[2]。2009年6月至2012年2月，南豐縣人民醫(yī)院內(nèi)科使用長托寧治療有機磷農(nóng)藥中毒患者105例，取了較好的療效，現(xiàn)將搶救及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本科收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者105例，男48例，女57例，年齡16～74歲，平均41歲。其中噴施農(nóng)藥時皮膚吸收42例、口服農(nóng)藥（水氨硫磷、敵百蟲、敵敵畏等）中毒63例。根據(jù)全血膽堿酯酶活力測定：輕度中毒（膽堿酯酶活力70%～50%）29例，中度中毒（膽堿酯酶活力＜50%～30%）48例，重度中毒（膽堿酯酶活力＜30%）28例。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，不能平臥；煩躁不安，發(fā)紺；咳嗽、咯白色或血性泡沫痰；心率減慢、心音弱，兩肺布滿哮鳴音及濕性啰音；重者呼吸衰竭、昏迷。

1.2 急救

1.2.1 長托寧的使用

有機磷農(nóng)藥中毒病情急，發(fā)展快，當(dāng)明確診斷后應(yīng)立即給予足量的膽堿酯酶重活劑和抗膽堿藥，根據(jù)輕、中、重度中毒不同，立即首劑分別給予長托寧（成都力恩特制藥股份有限公司、批號：20020606）1~2 mg、2~4 mg、4~6 mg，首次給藥后 1 h ，如中毒癥狀仍未消失和全血膽堿酯酶活力<50%，再追加半量，一般用藥劑量1 mg·次-1，q1h肌內(nèi)注射，連續(xù)3次后，維持治療量1 mg肌內(nèi)注射，q4h，根據(jù)病情一般維持3~5 d。停藥24 h以上，若病情穩(wěn)定，無中毒癥狀反復(fù)和全血膽堿酯酶活力仍保持在正常值的60%以上，且查各種生化指標(biāo)正常、心電圖無異常時可出院。同時使用膽堿酯酶重活劑氯解磷定（成都力恩特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：201109096，輕度中毒者，肌內(nèi)注射0.25～0.50 g；中度中毒者，肌內(nèi)注射0.50～0.75 g，必要時2～4 h重復(fù)肌內(nèi)注射0.5 g；重度中毒者，0.75～1.0 g用注射生理鹽水20～40 mL稀釋后緩慢靜脈注射，30～60min可重復(fù)注射0.75～1.0 g，以后改為靜脈滴注，每小時不得超過0.5 g。

1.2.2 減少毒物吸收和促進毒物排出

徹底清洗毒物是搶救有機磷中毒的關(guān)鍵。1）催吐：催吐常在洗胃之前施行，可起到減少毒物吸收、迅速清除毒物的作用。2）盡快反復(fù)洗胃：口服有機磷農(nóng)藥中毒必須用溫水徹底洗胃，直至洗出液澄清無農(nóng)藥味為止。對中重度中毒的患者可保留胃管12～24 h，以防必要時再次洗胃。洗胃前要確定胃管在胃內(nèi)，然后將胃內(nèi)高濃度毒物盡量抽吸干凈，洗胃時要嚴(yán)密觀察患者的神志、呼吸、脈搏、血壓等，有異常情況及時報告醫(yī)師。3）清洗皮膚：對皮膚吸收中毒者，要用肥皂水或溫水徹底清洗被污染的皮膚，包括指甲縫、頭發(fā)等處，換去被嘔吐物污染的衣服、被褥。4）導(dǎo)瀉與吸附：由于有機磷是脂溶性的，可采用20%甘露醇250 mL從胃管內(nèi)注入，不可用蓖麻油作導(dǎo)瀉劑；取活性炭30～50 g碾碎后放入500mL的溫開水中，調(diào)拌成懸液讓中毒者飲服或從胃管注入胃內(nèi)，30 min后將已吸附毒物的活性炭從胃管中吸出。

1.3 治療與護理

1.3.1 輸液

迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑進行補液，以促進毒物的排泄。根據(jù)患者的心肺功能情況，決定補液的速度和量，防止輸液過快出現(xiàn)肺水腫和心功能不全，同時遵醫(yī)囑使用利尿劑，尿潴留時應(yīng)留置導(dǎo)尿。嚴(yán)密觀察出入量及電解質(zhì)情況。

1.3.2 保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物及嘔吐物，呼吸困難者應(yīng)及時使用呼吸機，必要時行氣管插管或氣管切開，避免窒息而死亡。

1.3.3 實驗室檢查及心電監(jiān)護

遵醫(yī)囑抽靜脈血進行膽堿酯酶活力、生化、血常規(guī)等檢查，做好心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度。

1.3.4 病情觀察

在用藥過程中嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化，特別要注意患者神志、瞳孔、心率、呼吸的變化，皮膚的干燥度、出汗、流涎、肌顫，聽診肺部是否有濕啰音等。由于長托寧對心臟的M2受體的親和力小，因而不會引起明顯的心率加快。另外使用長托寧時，皮膚發(fā)紅也不明顯，瞳孔擴大有限。因此長托寧化的標(biāo)志主要是口干、出汗消失或皮膚干燥等，如患者出現(xiàn)眩暈、口干、視覺模糊、譫妄、尿潴留、體溫升高、幻覺、昏迷等長托寧藥物過量的表現(xiàn)時，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

1.3.5 心理護理

作為護理人員，要有高度的責(zé)任心和人道主義精神，應(yīng)主動與患者交流，予以心理安慰，因勢利導(dǎo)、因人而異地做好心理疏導(dǎo)工作，鼓勵患者積極配合治療，并做好家屬的安撫工作。

1.3.6 安全管理

防止發(fā)生意外，昏迷患者應(yīng)加用牙墊防止舌咬傷，做好家屬的安全告知工作，24 h有陪護，對煩躁、驚厥或譫妄的患者，應(yīng)使用床欄或約束帶，以防發(fā)生墜床等意外，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

1.3.7 飲食指導(dǎo)

應(yīng)根據(jù)病情的輕重，正確把握進食時機，中毒24 h內(nèi)應(yīng)禁食，48 h以后可進無脂流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到無脂半流飲食，對于樂果、硫磷半衰期長的毒物應(yīng)適當(dāng)延長進食時間，最好在72 h以后方可進食，禁食刺激性食物，昏迷者給以鼻飼。

1.3.8 預(yù)防并發(fā)癥

因長托寧對抗腺體分泌引起口干，易致口腔真菌感染，宜選用2%碳酸氫鈉漱口每天3～4次或口腔護理3次[3]；做好基礎(chǔ)護理，昏迷患者做好皮膚護理，勤翻身，保持床單位平整、清潔、干燥，防止發(fā)生壓瘡，留置導(dǎo)尿者防止尿路感染。

1.3.9 防范知識宣教

有機磷農(nóng)藥皮膚吸收中毒的患者，絕大多數(shù)都是桔農(nóng)，做好宣教工作，告知患者和家屬在配制農(nóng)藥時要戴手套，噴灑農(nóng)藥時要注意風(fēng)向，避免在高溫環(huán)境下進行噴灑等防范知識。

2 結(jié)果

105例患者除2例因服毒量大、時間過長，入院時就深度昏迷經(jīng)搶救無效死亡外，其余103例患者均治愈出院，平均住院時間5 d，均未出現(xiàn)后遺癥和并發(fā)癥。

3 討論

因長托寧具有半衰期長、不良反應(yīng)小、抗膽堿作用強、用藥量和次數(shù)少、持續(xù)時間長及血膽堿酯酶活力恢復(fù)快等的優(yōu)點，使用長托寧治療有機磷農(nóng)藥中毒可提高救治水平，降低病死率，明顯減少患者住院日及住院費用，且反跳現(xiàn)象少，易于觀察，給藥間隔時間長，極大地減輕了護理人員的工作量。

總之，長托寧是搶救有機磷農(nóng)藥中毒的理想藥物，特別適用于毒理作用持續(xù)較長或中毒膽堿酯酶易老化的有機磷農(nóng)藥中毒患者。但在整個用藥過程中，護士應(yīng)密切觀察用藥后的反應(yīng)和病情變化，正確識別長托寧化，防止用藥過量而導(dǎo)致意外發(fā)生。

[1]潘月玲.長托寧治療有機磷農(nóng)藥中毒療效分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010,12（10）:64.

[2]沈濤,陳冬梅,李伯恩.長托寧與阿托品治療有機磷農(nóng)藥中毒的療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010,31（7）:961-962.

[3]林美愛，林霞.長托寧治療有機磷農(nóng)藥中毒的護理[J].護理與康復(fù)，2007，6（1）：62.