胡棟才 胡清泉

（1江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬門診部 南昌333006；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌330006）

燒傷是一種常見(jiàn)的災(zāi)害性疾病。大面積深度燒傷由于愈后瘢痕增生常常造成患者終身殘廢，如何使燒傷患者最大限度地減少瘢痕生長(zhǎng)，保住患者肢體功能，一直是燒傷臨床醫(yī)師思考和希望解決的問(wèn)題[1]?，F(xiàn)在，原位培植干細(xì)胞復(fù)制皮膚技術(shù)已在我國(guó)獲得成功，較好地解決了這一難題。本文中，筆者回顧性總結(jié)了采用“皮膚器官原位再生復(fù)原技術(shù)”治療各種程度燒傷患者1 290例，取得了較好的臨床效果，供同道參考。

1 對(duì)象及方法

1.1 臨床資料 筆者于2000～2010年在全國(guó)各地會(huì)診，收集了符合要求的1 290例病例資料。其中男956例，女性334例；年齡14～78歲，平均年齡29.6歲；燒傷嚴(yán)重度：輕度燒傷230例，中度燒傷682例，重度燒傷266例，特重度燒傷112例；有淺二度創(chuàng)面1 266例，有深Ⅱ度創(chuàng)面1 276例，有淺Ⅲ度創(chuàng)面756例，有深Ⅲ度創(chuàng)面126例。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)燒傷治療大全[2]。

1.2 治療方法 規(guī)范應(yīng)用“皮膚器官原位再生復(fù)原技術(shù)”治療，包括創(chuàng)面的局部處理和全身性燒傷再生醫(yī)學(xué)療法（BRT）的系統(tǒng)治療[3]。其基本治療原則是最大限度地保留殘存于創(chuàng)基且具有活力的組織細(xì)胞，使那些間生態(tài)組織在生理的濕潤(rùn)環(huán)境下復(fù)蘇，為創(chuàng)面的再生修復(fù)創(chuàng)造條件。

1.2.1 創(chuàng)面液化期的技術(shù)實(shí)施方法 MEBO（美寶濕潤(rùn)燒傷膏）在燒傷創(chuàng)面所發(fā)生的諸多生物化學(xué)反應(yīng)，使壞死的皮膚組織顆粒形成液態(tài)混合物，通過(guò)MEBT（燒傷濕潤(rùn)暴露療法）的局部創(chuàng)面換藥技術(shù)，使壞死的皮膚組織在無(wú)損傷的情況下清除，保證創(chuàng)面的皮膚再生修復(fù)是燒傷皮膚再生技術(shù)的重要步驟。臨床實(shí)踐證明，在壞死組織液化排除后，創(chuàng)面的表面所形成的一層透明膜類似于角膜的纖維隔離膜，保護(hù)好這層薄膜對(duì)創(chuàng)面的生理性愈合至關(guān)重要。創(chuàng)面壞死組織的液化表現(xiàn)不同于創(chuàng)面感染，感染是指尚存有生機(jī)的組織在致病菌的作用下產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致化膿的過(guò)程，其特點(diǎn)是局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。而液化是在MEBO作用下使已壞死的上皮組織逐漸由固態(tài)轉(zhuǎn)化為液態(tài)的自然演變過(guò)程，它不需細(xì)菌參與，為無(wú)損傷的排除過(guò)程，其臨床表現(xiàn)是在創(chuàng)面上形成一層乳白色或乳黃色均勻細(xì)膩的半流體的液化物，通過(guò)換藥時(shí)的操作無(wú)損傷地清除。

1.2.2 換藥技術(shù)原則 （1）早期用藥：在傷后4 h以內(nèi)用藥最佳，目的是搶救燒傷創(chuàng)面的瘀滯帶組織，防止創(chuàng)面發(fā)生進(jìn)行性壞死，保證療效。（2）全程用藥：在治療過(guò)程中不間斷用藥，不能中途改用其它療法和其它藥物，禁用干燥、收斂類藥物，也不用消毒劑直接涂于創(chuàng)面，更不要用水劑清洗創(chuàng)面。（3）規(guī)范創(chuàng)面換藥技術(shù)：創(chuàng)面液化物必須每4小時(shí)左右清除一次，在清除過(guò)程中要作到不使病人疼痛、不宜出血和不損傷正常組織為原則，關(guān)鍵是保護(hù)好貼覆于創(chuàng)面的纖維隔離膜，以“三不原則”保證創(chuàng)面生理性再生修復(fù)。（4）創(chuàng)面處理：一是要做到“三個(gè)及時(shí)”，即及時(shí)清理液化物、及時(shí)清理壞死組織、及時(shí)供藥；二是要達(dá)到“三不積留”，即創(chuàng)面上不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO藥膏。但應(yīng)指出，MEBO/MEBT的作用機(jī)制和臨床療效的發(fā)揮，必須正確和規(guī)范地應(yīng)用皮膚再生醫(yī)療技術(shù)的前提下方可以完成，包括創(chuàng)面的局部處理和全身性燒傷再生醫(yī)學(xué)療法的系統(tǒng)治療。尤其是治療大面積燒傷患者同時(shí)要進(jìn)行積極的休克期復(fù)蘇、支持療法、維持內(nèi)環(huán)境平衡、保護(hù)重要器官功能、合理使用抗菌藥物等全身系統(tǒng)治療，遵循以上原則是必要的，除保證創(chuàng)面盡快愈合外，還直接關(guān)系到全身情況的變化和恢復(fù)，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和壞死組織所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及毒素的吸收，會(huì)有效地改善全身情況，減輕全身中毒癥狀，有利于休克期復(fù)蘇、維持內(nèi)環(huán)境平衡、保護(hù)重要器官功能，有利于支持療法和抗菌藥物作用的更好發(fā)揮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

1 290例樣本病例中，淺Ⅱ度創(chuàng)面10 d無(wú)瘢痕再生復(fù)原愈合實(shí)現(xiàn)率為100%；深Ⅱ度創(chuàng)面，20 d無(wú)瘢痕再生愈合實(shí)現(xiàn)率為98.98%；淺Ⅲ度創(chuàng)面40 d無(wú)瘢痕再生愈合實(shí)現(xiàn)率為95.90%；深Ⅲ度創(chuàng)面60 d無(wú)瘢痕或淺瘢痕再生愈合實(shí)現(xiàn)率為65.87%；配合微粒皮種植或網(wǎng)狀皮移植可達(dá)100%再生愈合，無(wú)明顯殘廢。傷后及時(shí)治療與否、燒傷嚴(yán)重程度、年齡及患者原有健康狀況對(duì)療效均有影響，得到BRT治療愈早、燒傷嚴(yán)重程度愈輕、年齡愈小和愈健康者效果愈好。

3 典型病例

3.1 病例1 患者顧某，男。入院診斷：深度燒傷92%TBSA，其中Ⅰ度4%、淺Ⅱ度27%、深Ⅱ度45%、淺Ⅲ度18%、深Ⅲ度2%；同時(shí)伴休克、吸入性損傷。經(jīng)規(guī)范使用燒傷再生醫(yī)療新技術(shù)治療，病人休克期渡過(guò)平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，于傷后38 d全部治愈。其創(chuàng)面愈合時(shí)間：Ⅰ度創(chuàng)面：3 d；淺Ⅱ度創(chuàng)面：7 d；深Ⅱ度創(chuàng)面：23 d；淺Ⅲ度創(chuàng)面：36 d；深Ⅲ度創(chuàng)面：38 d。淺Ⅱ度創(chuàng)面輕度色素改變，深Ⅱ度創(chuàng)面無(wú)瘢痕愈合，淺Ⅲ度創(chuàng)面有表淺瘢痕、深Ⅲ度創(chuàng)面有較明顯瘢痕。經(jīng)康復(fù)治療（水療、體療配合藥物治療等），傷后2個(gè)月基本恢復(fù)正常生活和工作能力，傷后5個(gè)月無(wú)功能障礙，完全恢復(fù)正常生活和工作能力。

3.2 病例2 患者羅某，男，45歲。入院診斷：極重度燒傷92%TBSA，其中淺Ⅱ度45%，深Ⅱ度淺型47%，并發(fā)中度吸入性損傷。致傷原因：火藥爆炸傷。全程應(yīng)用皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)治療36 d，患者無(wú)功能障礙、生活完全自理出院。其中愈合時(shí)間：淺Ⅱ度7 d，深Ⅱ度淺型16 d。經(jīng)半年防疤治療，2年隨訪，無(wú)疤痕增生，生活工作正常。

3.3 病例3 何某，男，34歲。入院診斷：極重度燒傷TBSA96%，其中深Ⅱ度淺型7%，深Ⅱ度深型59%，Ⅲ度淺型5%，Ⅲ度深型25%。致傷原因：瓦斯爆炸傷。并發(fā)癥：（1）中度吸入性損傷，（2）創(chuàng)傷性濕肺，（3）胸腔積液，（4）心包積液。 住院天數(shù) 79 d。傷后全程使用皮膚原位再生復(fù)原醫(yī)療技術(shù)。植皮面積：2%。創(chuàng)面愈合時(shí)間：深Ⅱ度淺型18 d，深Ⅱ度深型26 d，Ⅲ度淺型44 d，Ⅲ度深型68 d。創(chuàng)面愈合后情況：愈后皮膚彈性好，無(wú)肢體功能障礙，無(wú)關(guān)節(jié)攣縮，無(wú)殘廢，能正常工作和生活。Ⅲ度淺型、Ⅲ度深型部分皮膚有軟而簿疤痕，有彈性，給予微波導(dǎo)入美寶疤痕平及彈性繃帶加壓包扎行防瘢治療。半年后隨訪，患者皮膚有少量軟薄疤痕，無(wú)功能障礙。

4 討論

4.1 結(jié)果分析 本研究結(jié)果表明：潛能再生細(xì)胞理論和原位干細(xì)胞培植再生修復(fù)技術(shù)是燒傷皮膚再生療法的理論基礎(chǔ)和實(shí)用醫(yī)療技術(shù)。嚴(yán)格實(shí)施皮膚再生醫(yī)療技術(shù)的操作程序和規(guī)范的治療方法，對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合有明顯促進(jìn)作用，能使深度燒傷創(chuàng)面達(dá)到生理性再生愈合。

4.2 技術(shù)要點(diǎn) 在20世紀(jì)末中國(guó)徐榮祥教授發(fā)明創(chuàng)立了再生復(fù)原醫(yī)療技術(shù)，從根本上解決了燒傷創(chuàng)面治療的四大難題(疼痛、進(jìn)行性壞死、感染和瘢痕愈合)，使受損創(chuàng)面達(dá)到無(wú)殘廢愈合，還燒傷、創(chuàng)傷、潰瘍患者一個(gè)完美身軀和健康的生活。再生醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）主要包含了以下五個(gè)方面的內(nèi)容：（1）以對(duì)受損神經(jīng)末梢的微觀保護(hù)及解除汗毛立毛肌痙攣為治療焦點(diǎn)，減輕和解除燒傷疼痛；（2）以專門研制的框架劑型產(chǎn)品美寶濕潤(rùn)燒傷膏和美寶創(chuàng)瘍貼在創(chuàng)面上溫化，吸收殘留在創(chuàng)面上的余熱，阻止和解除繼續(xù)的物理性熱損傷；（3）以無(wú)損傷性的液化方式，在殘存成活組織再生反應(yīng)之時(shí)，排除壞死層皮膚；（4）以創(chuàng)造創(chuàng)面的生理濕潤(rùn)環(huán)境，保障殘存皮膚組織向生理方向修復(fù)；（5）以順應(yīng)組織學(xué)再生方式，通過(guò)原位培植干細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)受損皮膚的生理性愈合復(fù)原[4]。

“皮膚器官原位再生復(fù)原技術(shù)”是以徐榮祥教授創(chuàng)建的組織器官原位再生醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，它是徐榮祥教授帶領(lǐng)的科研、臨床技術(shù)團(tuán)隊(duì)廣大專業(yè)人員在20多年的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究中創(chuàng)立并應(yīng)用于臨床的新技術(shù)。為了驗(yàn)證“皮膚器官原位再生復(fù)原技術(shù)”在人體應(yīng)用中的效果，了解在實(shí)際應(yīng)用中人體皮膚原位再生復(fù)原的規(guī)律，觀察其治療深度燒傷創(chuàng)面的臨床實(shí)際效果，其中重點(diǎn)是對(duì)于深Ⅱ度和淺Ⅲ度燒傷創(chuàng)面病變生理性原位復(fù)原無(wú)瘢痕愈合的效果，進(jìn)行臨床觀察和評(píng)價(jià)。

4.3 燒傷創(chuàng)面的皮膚原位再生修復(fù)條件 燒傷創(chuàng)面皮膚的原位再生修復(fù)需要具備三個(gè)條件：一是燒傷創(chuàng)面生理濕潤(rùn)環(huán)境的形成；二是原位培養(yǎng)皮膚角蛋白19型干細(xì)胞的再生物質(zhì)和組織學(xué)基礎(chǔ)；三是規(guī)范的皮膚再生醫(yī)療技術(shù)，保證創(chuàng)面皮膚的原位再生修復(fù)。

4.4 原位培植干細(xì)胞復(fù)制皮膚的技術(shù)難點(diǎn) 要使深度燒傷像淺度燒傷那樣實(shí)現(xiàn)原位干細(xì)胞復(fù)制皮膚，其技術(shù)難點(diǎn)至少有兩個(gè)。一是真皮及皮下組織中沒(méi)有現(xiàn)成的干細(xì)胞，需要從毛囊、汗腺及脂肪隔的間充質(zhì)細(xì)胞中轉(zhuǎn)化產(chǎn)生。根據(jù)細(xì)胞周期調(diào)控原理，讓一種細(xì)胞轉(zhuǎn)化為另一種細(xì)胞必須先有一種物質(zhì)啟動(dòng)它。二是間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化成干細(xì)胞后，還得再經(jīng)過(guò)多次分裂、分化、增殖，并在原位進(jìn)行不同組織干細(xì)胞的鏈接和不同組織之間的胚胎式組合，最終完成全層皮膚器官的原位復(fù)制[5]。這個(gè)過(guò)程要比單純的生理性固有干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過(guò)程復(fù)雜得多。其中最重要的一點(diǎn)就是僅靠幾次分裂遠(yuǎn)不能達(dá)此目的，需要連續(xù)不斷地分裂、增殖。由此看來(lái)，原位干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、鏈接和組織組合過(guò)程也需要一種物質(zhì)不斷地進(jìn)行催化，否則會(huì)途中夭折。

4.5 燒傷創(chuàng)面生理濕潤(rùn)環(huán)境的形成 在應(yīng)用燒傷皮膚再生療法使燒傷創(chuàng)面壞死組織液化排除的過(guò)程中，創(chuàng)面已經(jīng)形成了生理濕潤(rùn)環(huán)境。壞死組織液化排除基本完成之后，在創(chuàng)面的表面形成一層透明膜，它類似于角膜的纖維隔離膜。這層膜的存在是證明燒傷創(chuàng)面生理濕潤(rùn)環(huán)境形成的標(biāo)志，也是原位干細(xì)胞再生皮膚組織器官的生命保護(hù)膜，保護(hù)好纖維隔離膜是燒傷創(chuàng)面皮膚生理再生修復(fù)的保證。實(shí)驗(yàn)證明，具有MEBO和纖維隔離膜保護(hù)的燒傷創(chuàng)面，組織水分蒸發(fā)量與正常皮膚相近似，說(shuō)明它替代了正常皮膚組織的保護(hù)和呼吸功能，既不出現(xiàn)因創(chuàng)面干燥暴露而發(fā)生的大量水分丟失，也不發(fā)生象凡士林完全封閉創(chuàng)面所造成的組織窒息和浸漬。

4.5.1 纖維隔離膜的成分與形成 MEBO與燒傷創(chuàng)面滲出物的相容性較強(qiáng)，在創(chuàng)面壞死組織液化過(guò)程中所形成的纖維隔離膜，其成分為MEBO促使壞死組織液化過(guò)程中，經(jīng)系列生化反應(yīng)所產(chǎn)生的酯類物質(zhì)和創(chuàng)面滲出血漿蛋白形成的酯蛋白結(jié)合物。該膜緊密貼覆于創(chuàng)面表層，保持創(chuàng)面的生理濕潤(rùn)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面再生修復(fù)。然而，只有規(guī)范地應(yīng)用BRT/MEBO方能在創(chuàng)面上形成纖維隔離膜。

4.5.2 纖維隔離膜的特性與功能 由于纖維隔離膜由特殊成分組成，使其具有“半透膜”的特性與功能。該膜形成于創(chuàng)面與MEBO之間，能使隔離膜兩側(cè)的水相（創(chuàng)面組織）和油相（MEBO）之間形成滲透遞度，使各種物質(zhì)成分以離子對(duì)流方式發(fā)生交換，創(chuàng)面的代謝產(chǎn)物可通過(guò)滲透作用排泄到隔離膜的外表層。同理，MEBO中的營(yíng)養(yǎng)成分和具有生物活性的藥物成分，也會(huì)通過(guò)隔離膜滲透到創(chuàng)面深層，充分發(fā)揮其促進(jìn)皮膚組織再生修復(fù)的生理和藥理作用。

4.5.3 纖維隔離膜的臨床意義 燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生修復(fù)的全過(guò)程是在纖維隔離膜的保護(hù)下和規(guī)范應(yīng)用MEBO-BRT完成的，只有在纖維隔離膜存在的狀態(tài)下，創(chuàng)面深層的微循環(huán)結(jié)構(gòu)才能以生理的毛細(xì)血管樹的架構(gòu)形態(tài)再生，以保障為原位干細(xì)胞再生形成的原始皮膚胚胎基和皮島輸送營(yíng)養(yǎng)，使其發(fā)育擴(kuò)展愈合創(chuàng)面。所以，在創(chuàng)面換藥、清理等操作中要特別注意保護(hù)好纖維隔離膜的完整性，以持續(xù)供藥方式始終保持創(chuàng)面的生理濕潤(rùn)狀態(tài)，切忌干燥或浸漬。這也是堅(jiān)持“三不損傷”、“三不積留”原則治療與護(hù)理創(chuàng)面的原由所在。

[1]黃新凡.原位干細(xì)胞醫(yī)學(xué)在國(guó)際燒傷治療中成為主流-第十九屆夏威夷國(guó)際燒傷會(huì)議紀(jì)實(shí)[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2002,14(2):封二

[2]徐榮祥.中國(guó)燒傷治療大全 [M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2008.85-86

[3]曹衛(wèi)紅,張曉芬,楊志祥,等.急性放射性皮膚燒傷創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的變化及其機(jī)制探討[J].感染、炎癥、修復(fù),2005,6(1):18-20

[4]胡棟才.論大面積燒傷感染期的診治特點(diǎn)[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2008,20(2):101-105

[5]胡棟才,趙賢忠,蘇開(kāi)新,等.燒傷皮膚再生療法救治嚴(yán)重?zé)齻闹委熞c(diǎn)-附110例病例總結(jié)和典型病例介紹[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2006,18(1):35-40