周 琳，趙建國

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化科，鄭州450052)

結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸疾病不可缺少的有效手段，在插入技術上分為雙人操作法和單人操作法。單人操作的優(yōu)點在于檢查過程中的協(xié)調(diào)性和隨意性明顯高于雙人操作，不僅節(jié)約人力資源，更能有效減輕患者痛苦及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡以及內(nèi)鏡下治療等技術的進一步發(fā)展，已成為當今結(jié)腸鏡操作的主流趨勢［1］。該項操作技術性較高，對于初學者或既往已習慣雙人操作的醫(yī)師，不易掌握。近年來，鄭州大學第一附屬醫(yī)院逐漸開始推廣使用單人法操作結(jié)腸鏡，筆者通過指導青年醫(yī)師及進修醫(yī)師學習并完成結(jié)腸鏡單人操作技術，總結(jié)其中的教學要點如下。

1 操作前相關知識準備

在消化內(nèi)鏡的教學實踐中，應嚴格要求學習者掌握內(nèi)鏡診療技術的適應證、禁忌證及并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率。禁忌證包括:①嚴重心肺功能不全、高血壓、休克、腹主動脈瘤、急性腹膜炎、重度潰瘍性結(jié)腸炎、腸穿孔者;②妊娠、精神病人或不能合作者。插入過程中的并發(fā)癥有穿孔、出血、腹部膨脹感、系膜撕裂等。為了預防穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，一定要告知初學者遵循“尋腔進鏡”的原則。對于有炎癥性腸病及憩室等腸壁脆弱的疾病，初學者應盡量避免對此類患者操作。

2 單人進鏡技術的教學要點

2.1 學習過程 單人腸鏡操作技術初學者一般需要3個月的時間，第1個月:見習的操作，教師要認真講解內(nèi)鏡操作的要領;第2個月:進行乙狀結(jié)腸鏡的檢查，了解其基本技術，在指導教師的帶領下進行實踐操作;第3個月:開始進行全大腸內(nèi)鏡檢查及其基本技術的實踐，教師要矯正不規(guī)范的操作。以10 min 為界限，過時由高級者替換。對于初學者建立自信心非常重要，避免選擇過于肥胖或消瘦、既往有腹部及盆腔手術史，便秘的患者。建議學員間相互學習交流，教師及時分析學員操作過程中的成敗原因，幫助其總結(jié)經(jīng)驗。

2.2 熟練運用軸保持短縮法日本學者工藤進英博士多年來從事單人法結(jié)腸鏡插入技術的研究，并提出“軸保持短縮法”的概念，即將移動度很大的乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸一開始便使之短縮，保持鏡身在直線狀態(tài)下最短的插入方法［2］。短縮法采用鉤住皺褶，通過吸引和退鏡的操作使腸管短縮套疊。這種方法是目前使用的各種插入法的基本技術，工藤認為軸保持短縮法是除非一人操作便不能進行的技術。保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，可以直接將手部的動作準確地傳遞到內(nèi)鏡前端，加快進鏡速度。教師在教學過程中應向?qū)W員強調(diào)結(jié)腸鏡單人操作檢查的精髓是短縮腸管，其方法包括少注氣、反復退鏡、輔以左右旋鏡、鉤拉［3］。必須盡可能地采用短縮法進行全過程的操作。

2.3 控制空氣 軸保持短縮法基本操作的要點在于適量地、靈活地調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)的空氣量。初學者尚未熟悉找腔的方法，?？孔庹仪?，甚至不自覺錯按注氣鈕，加上操作和觀察時間過長，腸腔積氣會愈來愈多，病人腹脹難忍，腸管擴張延長，拐角更為銳利，腸道移動順應性差且難以直線化，更增加插入的難度。應告知初學者吸氣可以使內(nèi)腔退向眼前，與此同時腸管發(fā)生縮短并相對變直，從而取得類似于推進內(nèi)鏡的同樣效果。

2.4 進退鏡與旋鏡的相互配合 雙人法采用的是送鏡一段距離后退拉，使腸管套疊在鏡身以后再進鏡的方法;單人法的軸保持短縮技術要求隨時隨地拉回內(nèi)鏡，發(fā)揮短腸優(yōu)勢，以退為進，始終讓內(nèi)鏡鏡身保持直線狀態(tài)的方法。由于單人法術者自行插鏡，容易辨別阻力的大小，及時發(fā)現(xiàn)襻曲形成。一旦出現(xiàn)腸鏡自由感差，進鏡時患者痛苦增加，可及時采用反復退拉鏡配合按壓腹部的方法。此外，單人法中拉鏡技術要求與旋鏡相互配合，使大腸中游離的腸管在拉鏡的過程中，因腸系膜、腸腔內(nèi)壁跟鏡身摩擦力、腸管本身張力等綜合因素的作用下，套在最短的鏡身上。初學者在開始結(jié)腸鏡檢查之前，應該回想一下胃鏡檢查經(jīng)驗，從感覺和技術上體會旋轉(zhuǎn)角度與角度的協(xié)調(diào)操作。

2.5 右旋進鏡后及時復位 初學者易犯右旋進鏡后不及時復位的錯誤，導致鏡身過度右旋翻轉(zhuǎn)，腸襻形成推進困難，或出現(xiàn)鏡身在體外的纏繞，久之則出現(xiàn)鏡身的損害，給患者帶來痛苦及扭斷鏡身。在訓練過程中，需告知學習者反復體會及熟悉旋轉(zhuǎn)鏡身控制腸鏡左右方向的作用，尤其注意旋鏡后及時復位。

3 結(jié)腸鏡單人操作技術教學方式的轉(zhuǎn)變

3.1 傳統(tǒng)模式 傳統(tǒng)的教育培養(yǎng)方法是從講課、見習到手把手傳授。初學者剛開始的操作往往較生疏，耗費時間相對較長，此時的重心在傳授操作技巧上，所選擇的病人病情應相對簡單、身體耐受性較好、年紀較輕、不伴有嚴重心、腦、肺等疾病。操作不順利時術者往往會產(chǎn)生急躁情緒，繼續(xù)進鏡會加大風險。此時，應幫助學員形成對個人技術的客觀評價，掌握求助上級醫(yī)師時機，并幫助學員及時分析原因。

3.2 結(jié)腸模擬器訓練 在歐洲三國開展的一項隨機單盲對照研究表明，初學者通過結(jié)腸鏡模擬器(人)進行學習和培訓，其操作技術高于接受以患者為基礎培訓的初學者。隨機分為2組，一組接受16 h 結(jié)腸鏡模擬器培訓;另一組的培訓在實際患者中進行。培訓后2組初學者均進行模擬器操作。結(jié)果顯示，模擬器組操作完成率更高、時間更短、技術水平也更高［4］。在我國僅在個別大的內(nèi)鏡中心配備該模擬環(huán)境。

3.3 仿真內(nèi)鏡操作系統(tǒng) 仿真內(nèi)鏡操作模型是最近幾年來新出現(xiàn)的計算機模擬教學系統(tǒng)，采用了人體解剖視覺重現(xiàn)和力反饋技術，彌補了模擬人僅有不可變化的三維空間，而無力反饋的欠缺，現(xiàn)已引入國內(nèi)一些醫(yī)院［5］。國外學者Snyder 等［6］研究表明教師指導學員進行模擬系統(tǒng)訓練和學員依靠模擬反饋系統(tǒng)獨立進行模擬訓練效果一致。此技術可縮短培訓時間，減少患者痛苦，已成為傳統(tǒng)內(nèi)鏡教學不足的有益補充。在條件許可的情況下，培訓單位可考慮引進模擬人或仿真內(nèi)鏡操作系統(tǒng)供初學者練習，避免不必要的糾紛。

總之，單人結(jié)腸鏡是一門實用技能，同時也包含豐富的理論知識。操作練習之余，應提倡青年醫(yī)師在多閱讀有關文獻及圖譜，加深對結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)、技術發(fā)展、應用進展等方面的認識，與實際工作相輔相成，不斷提高自身技術水平。

［1］王巧民，鄭邦海，賈 民，等. 結(jié)腸鏡單人操作技術臨床應用與評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(6):405 -406.

［2］工藤進英.結(jié)腸鏡插入法:從初學者到熟練者［M］. 東京醫(yī)學書院，1997.

［3］丁西平，王巧民，鄭幫海，等.單人操作結(jié)腸鏡檢查回腸末段體會［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(2):134 -135.

［4］Snyder CW，Vandromme MJ，Tyra SL，et al. Effects of virtual reality simulator training method and observational learning on surgical performance［J］.World J Surg，2011，35(2):245 -252.

［5］白 楊，智發(fā)朝，杜慶峰，等.仿真結(jié)腸鏡運用系統(tǒng)反饋獨立訓練與教師指導訓練的比較研究［J］. 胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(6):561 -563.

［6］Haycock A ，Koch AD，F(xiàn)amiliari P，et al. Training and transfer of colonoscopy skills:a multinational，randomized，blinded，controlled trial of simulator versus bedside training［J］. Gastrointest Endosc，2010，71(2):298 -307.