甘望農(nóng)，蔡惠蘭

(咸寧學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖北咸寧437100)

我院2010年1月至2012年1月共收治陳舊性宮外孕85例，其中誤診33例。我們回顧性分析33例誤診病人的臨床資料，以探討陳舊性宮外孕的誤診原因及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組33例，年齡22～47歲;已婚31例，未婚2例;孕1次1例，2次5例，3次6例，4次8例，5次3例;有人工流產(chǎn)史者3例，帶環(huán)8例，絕育術(shù)后4例，有剖宮產(chǎn)史12例，盆腔炎病史6例;病程15～95d;入院前因腹痛伴頭暈、眼花，耳鳴、心慌、暈厥和肛門墜脹感就診于內(nèi)、外科13例，腹部疼痛伴有不規(guī)則陰道流血就診于婦產(chǎn)科20例;有明確的停經(jīng)史者19例;盆腔包塊27例，腹部疼痛伴陰道不規(guī)則流血者13例，盆腔積液5例，貧血者23例。

1.2 誤診情況

誤診為盆腔慢性炎癥13例，卵巢囊腫5例，功能性子宮出血4例，過期流產(chǎn)2例，闌尾炎3例，盆腔結(jié)核2例，不全流產(chǎn)2例，藥物出血1例，胃炎1例。

1.3 方法

33例均行手術(shù)治療，31例已婚患者均行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，有絕育要求者行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎;2例未生育患者，術(shù)中盡量保留其輸卵管及其功能，1例輸卵管結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞嚴(yán)重，在探查對(duì)側(cè)輸卵管完好的情況下，切除患側(cè)。

2 結(jié)果

本組患者均行剖腹探查術(shù)，術(shù)后通過病理檢驗(yàn)而確診。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠流產(chǎn)型28例，破裂型5例。所有病例術(shù)中均見腹腔有少量暗紅色血性液體，患側(cè)輸卵管明顯增粗，大多數(shù)可見到少許陳舊性的妊娠樣組織，經(jīng)手術(shù)清理后癥狀緩解，血清β－HCG 1～2周恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 陳舊性宮外孕誤診的原因

沒有明確的停經(jīng)史是誤診的主要原因。停經(jīng)是確診妊娠的主要癥狀之一，而陳舊性宮外孕患者由于孕卵著床的位置異常而發(fā)育差，子宮蛻膜脫落而出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，多數(shù)患者以為是月經(jīng)不規(guī)則而在就診時(shí)沒有作為主訴，醫(yī)生沒有詳細(xì)詢問病史以致誤診。

對(duì)陳舊性宮外孕沒有充分的認(rèn)識(shí)是誤診的第二大原因。陳舊性宮外孕患者多有急腹癥史，但由于時(shí)間長，急性期已經(jīng)渡過而病情減輕，患者大多沒有典型的癥狀，就診時(shí)部分患者由于長期的慢性失血以頭暈、乏力、低熱等癥狀就診于內(nèi)科;另有部分患者以長期慢性腹痛及腹部包塊等癥狀就診于外科，本組對(duì)象中有13例就診于內(nèi)、外科;就診于婦產(chǎn)科的患者也多是以月經(jīng)不調(diào)及下腹部墜痛為主，沒有宮外孕急性期的劇烈腹痛及暈厥。陳舊性宮外孕由于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎死亡，腹痛較輕，病情逐漸穩(wěn)定，多無昏厥與休克，不規(guī)則陰道流血發(fā)生率高。由于血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連，因此，婦檢時(shí)腹部壓痛及反跳痛不明顯，腹腔只有少量暗紅色血性液體因而無移動(dòng)性濁音，病程較長輸卵管創(chuàng)口已愈合以至于宮頸抬舉痛不明顯，大多捫及盆腔包塊，容易誤診為盆腔炎，本組誤診為慢性盆腔炎癥13例。

過分依賴輔助檢查也是陳舊性宮外孕誤診的原因之一，由于胚胎死亡，尿HCG陽性率不高;病程較長，腹腔血液已經(jīng)吸收，后穹窿穿刺抽出陳舊性不凝血的幾率大為降低，雖然B超是診斷宮外孕的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性、無痛苦的有效的輔助檢查措施，但對(duì)陳舊性宮外孕準(zhǔn)確率明顯下降［1］。陳舊性宮外孕B超圖像多樣化，胚胎死亡見不到完整的胚囊和積液，患側(cè)輸卵管增粗，若同側(cè)卵巢不能顯示，則易誤診為卵巢囊腫，本組有5例誤診為卵巢囊腫;由于陳舊性宮外孕B超顯示子宮大小形狀正常，而血腫與周圍組織器官粘連，常顯示盆腔不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，邊界模糊不清，常易診斷為盆腔結(jié)核，本組誤診2例。

3.2 防止誤診的方法

注重病史的采集。由于陳舊性宮外孕缺乏典型的臨床表現(xiàn)，詳細(xì)采集病史十分重要。要詳細(xì)詢問月經(jīng)史，注意區(qū)別不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)，無停經(jīng)史的患者，不輕易排除宮外孕，應(yīng)詳細(xì)詢問月經(jīng)的時(shí)間、性質(zhì)、出血量，并與以前月經(jīng)情況相比較，考慮與妊娠有關(guān)的疾病。對(duì)既往有附件炎、盆腔炎病史、有輸卵管手術(shù)史、不孕癥、有“宮外孕”史的婦女及上宮內(nèi)避孕器的婦女問診時(shí)尤其要警惕。陳舊性宮外孕的患者一般有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂史，因此一般有過急性腹痛史，且疼痛為陣發(fā)性一側(cè)腹痛，多有數(shù)次類似情況，且伴發(fā)有肛門墜脹痛，婦檢時(shí)一般可捫及盆腔包塊。陳舊性宮外孕的病程長短不一，盆腔包塊的特點(diǎn)也不同。發(fā)病早期，包塊軟而界限不清［2］，易誤診為盆腔炎性包塊及盆腔結(jié)核。

做相關(guān)的輔助檢查，B超無創(chuàng)且價(jià)格低廉現(xiàn)已普及，妊娠早期檢查準(zhǔn)確性高，特別是結(jié)合血清β－HCG，則更能提高宮外孕的診斷時(shí)期，以免病程延長，但不可過分相信、依賴B超診斷，病程長后B超圖像多樣化易誤診。腹腔鏡目前為診斷宮外孕的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確診的情況下起到治療的作用。HCG、宮腔診刮送病理檢查也可協(xié)助診斷。綜合分析、判斷，建立正確的臨床思維方法，分析診斷是否可以解釋患者的全部臨床表現(xiàn)，如不能，則應(yīng)對(duì)客觀檢查方法解釋的病情全面分析，重新診斷，才能減少誤診的發(fā)生。

［1］江瑞范，張立新，李瑞亭，等.陳舊性宮外孕誤診28例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(13):3148

［2］楊艷軍，李霞.陳舊性宮外孕誤診35例分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(3):89