楊 君，吳義啟，鄒 偉，孔東波

(咸寧市中心醫(yī)院外科，湖北咸寧437100)

2009年6月至2011年6月我科行后腹腔鏡腎切除術(shù)78例，其中56例術(shù)中應(yīng)用 Hem－O－lok結(jié)扎夾處理腎蒂血管，均獲成功，術(shù)中無一例轉(zhuǎn)為開放，術(shù)后無大出血及其他嚴重并發(fā)癥，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例中男31例，女25例，年齡21～76歲，平均58歲;左側(cè)29例，右側(cè)27例;腎癌21例，腎盂癌6例，輸尿管癌3例，腎結(jié)核12例，重度腎積水8例，萎縮無功能腎6例。行后腹腔鏡單純腎切除術(shù)26例，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)21例，后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)9例。術(shù)中均用Hem－O－lok結(jié)扎夾處理腎蒂血管。所有病例術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、KUB+IVP、逆行尿路插管造影，CT或磁共振成像，膀胱鏡或輸尿管鏡檢等方法證實，健側(cè)腎臟形態(tài)、功能正常。

1.2 手術(shù)方法

全麻氣管插管后，取健側(cè)臥位，于腋后線12肋緣下(A點)切開皮膚約2cm，用血管鉗鈍性擴開腰背筋膜，手指深入分離腹膜后間隙，放入自制球囊，注水400～500ml，維持5min，建立后腹腔間隙，放水后取出球囊。在示指引導(dǎo)下分別在腋前線肋緣下(B點)置入5mm Trocar，在腋中線髂棘上2橫指 (C點)置入10mm Trocar，A點置入10mm Trocar，縫合封閉切口，三點處放入監(jiān)視鏡及相應(yīng)的操作器械，充入CO2，維持壓力在12～15mmHg，單純性腎切除術(shù)時，監(jiān)視下沿腰大肌上行，識別腹膜，腹膜外脂肪，腎周筋膜，用熱能刀或超聲刀打開腎周筋膜及脂肪囊，沿腎周脂肪與腎包膜間隙鈍性分離至腎蒂，重度腎積水影響操作者可先行放水減壓，游離腎竇脂肪組織，暴露解剖出腎蒂動靜脈。再沿腰大肌表面往下游離輸尿管至其上中段，盡量在靠下的位置用鈦夾夾閉輸尿管并離斷。于腎動脈近端靠近主動脈處上Hem－O－lok夾2枚雙重結(jié)扎，暫不離斷，待腎臟完整游離出來后，靠近腎臟處上鈦夾后離斷腎動脈。在腎動脈前下方，找到腎靜脈，在其近端上Hem－O－lok夾2枚雙重結(jié)扎，靠腎臟上鈦夾后離斷腎靜脈。擴大A點穿刺孔，取出腎臟。行根治性腎切除術(shù)時，先緊貼腰大肌與腎周筋膜間隙分離至腎蒂處，在此處打開腎周筋膜，游離腎竇脂肪組織，分離解剖出腎蒂動靜脈，同法用Hem－O－lok處理腎蒂血管后，在腎周筋膜外游離，完整切除腎臟及周圍組織。腎結(jié)核及萎縮腎均可在腎周筋膜外游離腎臟。腎盂癌行常規(guī)腎切除后，盡量向下分離輸尿管，改平臥位，做腹部斜切口5～7cm，游離輸尿管直至膀胱，袖套狀切除輸尿管及部分膀胱，從切口取出患腎及全段輸尿管。

2 結(jié)果

56例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放者。術(shù)后無結(jié)扎夾結(jié)扎不全或松開脫落，無大出血及其他嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間為 100～260min，平均170min;術(shù)中出血量為100～500ml，平均200ml;住院時間9～16d，平均11d。術(shù)后臨床療效滿意，隨診6個月無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

后腹腔鏡腎切除術(shù)為泌尿外科常見手術(shù)，在手術(shù)過程中，最重要的步驟是分離結(jié)扎腎蒂血管。近年來，多種結(jié)扎材料被廣泛的應(yīng)用于臨床上，主要包括鈦夾、腔內(nèi)直線切割器及Hem－O－lok結(jié)扎夾。在腹腔鏡操作中它們比傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎更加簡單快捷。鈦夾是一種金屬結(jié)扎夾，最早應(yīng)用于結(jié)扎血管，但其咬合面光滑，容易滑脫，特別是當(dāng)血管直徑較大時，鈦夾不能完全包繞血管，更易脫落導(dǎo)致大出血。而腔內(nèi)直線切割器處理腎蒂血管則安全可靠，但是價格昂貴，患者一般難接受，無法廣泛應(yīng)用，并且有個別報道術(shù)中出現(xiàn)腔內(nèi)直線切割器功能故障，造成嚴重并發(fā)癥。Hem－O－lok是一種新型血管結(jié)扎夾，由不可吸收的聚合物材料制成，對血管組織無切割作用，質(zhì)地堅韌，而且具有安全扣鎖結(jié)構(gòu)，能安全夾閉2～13mm的動靜脈，不易滑脫，結(jié)扎夾的釘腿設(shè)計成弓形，使結(jié)扎時具有伸展性，增加了結(jié)扎范圍。結(jié)扎夾內(nèi)層還有防滑齒，使其更加牢固不易滑脫。我科56例術(shù)中應(yīng)用Hem－O－lok夾處理腎蒂血管均獲成功，術(shù)中術(shù)后無結(jié)扎不全、結(jié)扎夾脫落或松開等情況出現(xiàn)。使用Hem－O－lok時，應(yīng)盡量注意看到結(jié)扎夾的末端，以確保看清扣鎖關(guān)閉時的狀態(tài)，當(dāng)手術(shù)者手部感覺到“卡塔”的關(guān)鎖聲時，說明已安全夾閉，可退出結(jié)扎鉗。Hem－O－lok結(jié)扎夾操作方便，手術(shù)過程更安全可靠，能顯著節(jié)約手術(shù)時間，患者出血少，恢復(fù)快，術(shù)后效果滿意，充分體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)性及安全性，而且價格合理，只有腔內(nèi)直線切割器十分之一，術(shù)后X線、CT/MRI檢查無散射及偽影。它的應(yīng)用在臨床上具有廣闊前景。