涂曉輝，姚 智，張 峰

(赤壁市蒲紡醫(yī)院外科，湖北赤壁437321)

膽囊炎和膽囊結(jié)石為老年人的常見(jiàn)多發(fā)病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。現(xiàn)分析2001年4月至2011年10月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的398例60歲以上患者的臨床資料，探討老年患者行LC的圍手術(shù)期治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例398例，男128例，女270例，年齡60～81歲，平均64歲，病史3～30年。均因反復(fù)發(fā)作膽囊炎，要求手術(shù)入院或內(nèi)科轉(zhuǎn)入。合并冠心病59例，高血壓340例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫34例，腦血管意外病史10例，糖尿病60例。合并2種或2種以上疾病140例。

1.2 方法

術(shù)前B超、MRCP等排除膽管疾患明確診斷膽囊疾病。除常規(guī)檢查之外，對(duì)于有心臟病史者行超聲心動(dòng)檢查，合并肺部疾患者行肺功能測(cè)定。請(qǐng)相關(guān)科室及麻醉科會(huì)診，進(jìn)行必要的調(diào)整后入外科。

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合全麻。三孔法或四孔法LC。術(shù)前常規(guī)擴(kuò)容，術(shù)中注意:①氣腹前先標(biāo)記右肋緣下戳孔，防止術(shù)后戳孔上移至引流管致疼痛。②采用低氣腹壓減少氣腹對(duì)心肺肝功能的影響及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中氣腹壓力控制在8～12mmHg(1mmHg=0.01333kPa)。③為縮短手術(shù)時(shí)間及減少副損傷，對(duì)困難膽囊將膽囊底體大部解剖后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。④術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和血壓。⑤術(shù)中多采用鈦鋏夾閉止血或電鉗夾住出血點(diǎn)電灼止血，對(duì)止血不滿(mǎn)意或炎癥較重常規(guī)在膽囊床放置引流管，劍突下孔洞放置皮片引流預(yù)防感染，24h后拔除。⑥術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及血?dú)夥治龅?，術(shù)后第3天復(fù)查肝功能;術(shù)后吸氧4～6h。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng);術(shù)后常規(guī)靜脈用格拉斯瓊3mg預(yù)防嘔吐，對(duì)于術(shù)前有胃液返流患者術(shù)后擇機(jī)口服胃動(dòng)力藥;對(duì)于術(shù)后肩痛患者延長(zhǎng)吸氧口服消炎痛，術(shù)后常規(guī)檢測(cè)肝功能，如出現(xiàn)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2 結(jié)果

398例成功實(shí)行LC，12例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例慢性萎縮性膽囊炎、9例急性膽囊炎皆因膽囊三角粘連嚴(yán)重解剖不清而中轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間20～90min，平均40min。術(shù)中出血20～60ml;住院時(shí)間5～12d，平均7d。術(shù)后早期嘔吐52例;早期頸肩疼18例，1～3d自行緩解，無(wú)1例戳口疼痛;術(shù)后并發(fā)肺部感染8例，心肌缺血6例，經(jīng)抗炎及對(duì)癥處理后痊愈出院。全組患者無(wú)膽管胃腸損傷、膽漏等并發(fā)癥。398例術(shù)后隨訪(fǎng)1～12個(gè)月，情況良好，復(fù)查B超及肝功能正常。無(wú)腹痛等不適。

3 討論

由于老年病人普遍存在不同程度的臟器功能減退，術(shù)前評(píng)估非常重要。我們采取術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，常規(guī)行胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查和肺功能測(cè)定，對(duì)合并癥進(jìn)行合理的治療，達(dá)到或接近正常水平，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)合并癥的變化并及時(shí)處理。高血壓患者要口服降壓藥，使血壓控制在140～150/90～95mmHg再安排手術(shù)，防止出現(xiàn)腦血管意外并發(fā)癥。心臟病患者進(jìn)行積極的術(shù)前治療。服用阿斯匹林的患者術(shù)前停藥3d。合并糖尿病的患者應(yīng)用胰島素控制血糖7.3～8.3mmol/L，此時(shí)手術(shù)比較安全。對(duì)慢性支氣管炎、肺氣腫等患者，術(shù)前測(cè)定肺功能，化痰止咳，抗生素控制感染，病情穩(wěn)定后行LC。

腹腔鏡手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合全麻，具有圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)輕微，緩解術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)。這樣使病人蘇醒早，減少氣管插管時(shí)間和麻醉藥物的使用，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。因而我院對(duì)老年患者常規(guī)使用連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合全麻，術(shù)后有8例出現(xiàn)肺部感染，但感染較輕，經(jīng)抗生素等相關(guān)治療，3～5d癥狀緩解。腹腔鏡手術(shù)時(shí)末端靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變使病人處于深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)中，因CO2氣腹入血所致高碳酸血癥及手術(shù)結(jié)束腹內(nèi)壓突降引發(fā)類(lèi)似缺血再灌注損傷，對(duì)于合并有心肺功能障礙的患者，低氣腹壓下行LC術(shù)更安全。我院視患者情況采用8～12mmHg氣腹壓，以減輕CO2氣腹對(duì)老年患者機(jī)體不利影響。

LC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有術(shù)后疼痛及早期頻繁嘔吐。這點(diǎn)對(duì)于老年病人尤其難以接受，因而術(shù)前溝通非常重要，患者有了心理準(zhǔn)備術(shù)后心理相對(duì)松弛，對(duì)于緩解癥狀有所幫助。術(shù)前注意擴(kuò)容補(bǔ)充10ml/kg乳酸林格液，減輕麻醉誘導(dǎo)時(shí)候的血流動(dòng)力學(xué)變化。不僅可預(yù)防深靜脈血栓的形成，也可降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后肩痛患者延長(zhǎng)吸氧和口服消炎痛可以顯著緩解癥狀。劍突戳孔感染多與取膽囊時(shí)膽汁污染和戳孔受壓時(shí)間長(zhǎng)局部組織缺氧有關(guān)，我們采用戳孔放皮片引流見(jiàn)1例感染。對(duì)于無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)后十二指腸液或胃液返流加重患者，術(shù)后口服胃動(dòng)力藥可達(dá)到治療效果。

LC出血最常見(jiàn)部位是膽囊動(dòng)脈和膽囊床，我院通常采用鈦鋏或電鉗止血，少用電凝止血對(duì)于老年人術(shù)后肝功能早期恢復(fù)有好處。對(duì)膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重及膽囊三角解剖不清患者果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)1例發(fā)生術(shù)后大出血及膽管損傷的膽汁漏。盡量縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和減少術(shù)后并發(fā)感染幾率有積極意義，也可減少LC對(duì)肝功能的影響。

綜上所述，充分評(píng)估老年患者的綜合病情，正確把握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，合理安排手術(shù)，做好圍手術(shù)期的治療和護(hù)理，低壓氣腹，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，老年患者行LC術(shù)是可靠安全和舒適的。