魏旻杰，劉志蘇

(武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北武漢430071)

肝臟切除術(shù)是普外科手術(shù)中難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及肝臟外科經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡肝切除術(shù)的開(kāi)展也越來(lái)越廣泛。我們通過(guò)比較腹腔鏡肝切除術(shù)和開(kāi)腹肝切除術(shù)在肝良性腫瘤的治療效果，以探討腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對(duì)象為2000～2010年在我院行肝良性腫瘤行肝切除術(shù)的患者136例。其中男57例，女79例，年齡33～69歲，平均45.6歲。肝血管瘤患者95例，肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)18例，炎性肉芽腫10例，肝腺瘤5例，血管平滑肌脂肪瘤4例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，良性間葉組織腫瘤2例。腫瘤直徑3.2～12.5cm。術(shù)前肝功能分級(jí)Child－Pugh A級(jí)或B級(jí)。排除合并嚴(yán)重的心肺腦腎等臟器的病變者、嚴(yán)重的肝硬化患者及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例。行腹腔鏡肝臟切除術(shù)58例為研究組，開(kāi)腹肝臟切除術(shù)78例為對(duì)照組。兩組性別、年齡、病種、腫瘤大小等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

開(kāi)腹肝臟切除術(shù)為傳統(tǒng)方法。腹腔鏡肝臟切除術(shù):常規(guī)消毒鋪巾，氣管內(nèi)插管，全身麻醉或復(fù)合硬膜外麻醉。選頭高腳低位仰臥位，通常采用4孔法，CO2氣腹壓維持在1.6kPa以下。觀察孔位于臍上或臍下，主操作孔盡量靠近病變部位，病變?cè)谧蟾稳∽箧i骨中線(xiàn)肋緣下，病變?cè)谟腋稳ν幌?，副操作孔一般在右腋前線(xiàn)或右鎖骨中線(xiàn)肋緣下，與主操作孔和鏡頭保持一定距離。不規(guī)則肝切除術(shù)，于腫瘤邊緣2cm用LPMOD畫(huà)出擬定切除線(xiàn)，助手鉗夾腫瘤邊緣的肝組織并保持一定張力。主刀用LPMOD切開(kāi)肝臟約5mm后用刮吸法刮扒肝組織，細(xì)小血管、膽管直接電凝，大于2mm管道予以鈦夾鉗夾，直至將病灶切除。對(duì)于規(guī)則性肝切除，行左半肝切除時(shí)，需要解剖暴露第一肝門(mén)，依次鉗夾切斷左肝動(dòng)脈、左肝管、門(mén)靜脈左支，然后用刮吸法切肝;行左外葉切除術(shù)時(shí)，在鐮狀韌帶左側(cè)劃定擬切除線(xiàn)，用刮吸法切肝。最后沖洗肝臟創(chuàng)面，充分徹底止血，確定無(wú)出血和膽漏，放置腹腔引流管，用自制標(biāo)本袋取出標(biāo)本。

1.3 術(shù)后處理與觀察

術(shù)后密切觀察患者生命體征，維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24～48h拔除胃腸減壓管。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組均無(wú)死亡病例。研究組手術(shù)時(shí)間為122.5±32.6min，術(shù)中出血量為765.7 ±214.5ml，住院時(shí)間為8.2±2.1d;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為161.9±40.2min，術(shù)中出血量為921.4±300.2ml，住院時(shí)間為10.5±3.0d。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)等明顯少(短)于對(duì)照組，兩組比較差異均有顯著性(P均＜0.05)。研究組出現(xiàn)并發(fā)癥5例(8.6%)，2例肺部感染，2例胸腹腔積液，1例膽漏;對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥8例(10.3%)，2例切口感染，1例肺部感染，2例膽漏，2例胸腹腔積，1例腹腔出血。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P＜0.05)。

3 討論

對(duì)于肝臟良性病變，在合適的時(shí)機(jī)選擇合適的手術(shù)方式才能最有效的治愈病痛，還患者以最佳的生活質(zhì)量。腹腔鏡下肝臟切除術(shù)能降低手術(shù)對(duì)肝臟功能的影響及對(duì)人體免疫力的干擾，患者術(shù)后恢復(fù)快。但與開(kāi)腹肝臟切除術(shù)不同，高腹壓CO2氣腹所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和特殊的器械在有限的空間內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)操作，大大增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下肝臟切除術(shù)的適應(yīng)證包括病變位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段;病變大小以不影響第1和第2肝門(mén)的解剖為準(zhǔn)，良性病變最好不超過(guò)15cm;患者肝功能應(yīng)在 Child分級(jí) B級(jí)以上;沒(méi)有肝膽疾病手術(shù)史。選擇操作孔時(shí)主操作孔在不干擾操作的情況下盡可能靠近病灶，各操作孔之間不相互干擾操作。謹(jǐn)慎選擇切肝器械和直線(xiàn)切割器操作的穿刺點(diǎn)，盡量使其操作方向與擬定的肝切線(xiàn)方向保持一致。另外，要完成腹腔鏡下肝臟切除術(shù)，必須具備豐富的肝臟解剖知識(shí)，熟知肝臟主要血管的走行和分布，根據(jù)腫瘤的大小、位置來(lái)選擇手術(shù)方式和切除的體積。出血和CO2氣體栓塞是腹腔鏡肝臟切除術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。腔鏡下肝臟切除時(shí)無(wú)法像開(kāi)腹手術(shù)那樣用手靈活而及時(shí)的阻斷肝門(mén)、壓迫斷面、縫合止血，同時(shí)少量的出血即可污染鏡頭影響視野。因此，無(wú)論規(guī)則性肝切除還是不規(guī)則肝切除均先解剖并阻斷所需切除肝臟的出、入肝血流，再離斷肝實(shí)質(zhì)，有效減少出血并隔絕CO2氣體進(jìn)入肝靜脈的通道。在解剖第2肝門(mén)時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，切忌撕裂肝靜脈，盡量避免在肝實(shí)質(zhì)外結(jié)扎切斷肝靜脈，以1～2枚鈦鋏預(yù)阻斷即可，在離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)應(yīng)小心處理其中較大的肝靜脈分支，應(yīng)用氬氣刀噴凝止血之前應(yīng)確定肝斷面無(wú)肝靜脈分支的活動(dòng)性出血，這樣可以有效的預(yù)防CO2氣體栓塞。

本資料研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)等明顯少(短)于對(duì)照組，兩組比較差異均有顯著性(P均＜0.05)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。因此，腹腔鏡肝切除術(shù)安全、可靠，其無(wú)可比擬的優(yōu)越性隨著技術(shù)的發(fā)展將帶來(lái)巨大的社會(huì)效益。