曹寶芳

(通山縣人民醫(yī)院兒科，湖北通山437600)

1 病例介紹

例1，女，1歲2個(gè)月，因發(fā)熱1d入院。體格檢查:T 38.7℃，P 112次，R 25次，神清，精神欠佳，頸部淋巴結(jié)可觸及腫大，咽充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺聽診無啰音，心音有力，腹軟，肝脾肋下未及，全身無皮疹及出血點(diǎn)，指(趾)端無腫脹，肛周無脫屑，高熱時(shí)雙結(jié)膜充血，無分泌物。門診查血常規(guī):WBC 10.5×109，N 67.8%，L 22.5%，Hb 112g/L，PLT 325 ×109。入院診斷:①咽結(jié)膜熱;②敗血癥?入院給予抗感染(頭孢呋辛 +P12)，抗病毒(病毒唑)，支持對(duì)癥治療?；純撼掷m(xù)高熱不退，3d后復(fù)查血常規(guī)，WBC 16.1×109，N 68%，L 25%，Hb 115g/L，CRP、ESR 均未查。胸片未見異常，未做超聲心動(dòng)圖及心電圖等檢查。因患兒持續(xù)高熱不退轉(zhuǎn)同濟(jì)醫(yī)院，經(jīng)心臟彩超檢查提示:冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，確診為川崎病。

例2，男，8個(gè)月，因發(fā)熱咳嗽5d入院。體格檢查:T 38.5℃，P 120次，R 27次，神志清楚，呼吸平，左側(cè)頸部淋巴結(jié)可觸及腫大，雙結(jié)膜無充血，咽充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，口腔黏膜光滑，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許痰鳴音。心音有力，腹軟，肝脾肋下未及，全身無皮疹及出血點(diǎn)，肛周無脫屑。入院診斷:急性支氣管肺炎。入院檢查:血常規(guī):WBC 11.2 ×109，N 68%，L 22%，Hb 122g/L，PLT 375 ×109，CRP 10.5mg/L。胸片:兩下肺可見斑片狀模糊影，心臟彩超未見異常。入院給予抗感染(頭孢地嗪+美洛西林)，抗病毒(喜炎平)，支持對(duì)癥治療4d后，患兒持續(xù)中度發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃ ～38.5℃，轉(zhuǎn)武漢市兒童醫(yī)院，經(jīng)心臟彩超檢查結(jié)果提示:冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，確診為川崎病。

2 討論

病情分析。川崎病是一種以全身血管非特異性炎性改變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)的嬰幼兒發(fā)熱性疾病，病因目前尚未明確。臨床表現(xiàn)有:①持續(xù)高熱5d以上，體溫常達(dá)39℃以上;②雙側(cè)結(jié)膜無痛性無分泌物性充血，口唇皸裂，楊梅舌，口腔黏膜彌漫性充血;③頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大，以單側(cè)為主;④早期指(趾)端腫脹，恢復(fù)期指尖皮膚及肛周脫屑;⑤全身可見斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，多見于軀干，偶見有咳嗽腹痛;⑥實(shí)驗(yàn)室檢查:急性期白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高，一般達(dá)15×109以上，血沉明顯增快，早期可高達(dá)100mm/min以上，C反應(yīng)蛋白增高，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性;⑦超聲心動(dòng)圖檢查:典型的川崎病可見冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈栓塞，該病主要受累心臟。急性期最好每周檢查1次心臟彩超，以了解心臟冠狀動(dòng)脈受累情況，以指導(dǎo)早期用藥。此外，也有不典型的川崎病，即發(fā)熱持續(xù)5d以上不退，排除其他疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查有炎癥反應(yīng)證據(jù)存在(ESR，CRP明顯升高)，應(yīng)反復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查，以了解有無冠狀動(dòng)脈異常。一旦發(fā)現(xiàn)明確冠脈病變，可診斷不典型川崎病。

誤診原因分析。川崎病無特異性的早期確診檢查手段，誤診原因是多方面的，主要考慮為:①縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生接觸該類病人不多，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，特別是對(duì)臨床上持續(xù)發(fā)熱5d以上的病人，又不具備皮膚黏膜和淋巴結(jié)同時(shí)改變的病例，常未盡早做心臟彩超及心電圖等檢查。②對(duì)持續(xù)發(fā)熱5d以上的病人，考慮到川崎病，但超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果不支持，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院超聲心動(dòng)圖提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致誤診也常見。③對(duì)超聲心動(dòng)圖檢查無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變，但持續(xù)發(fā)熱的病人，未注意尋找川崎病的其他特征以致誤診。④遇有持續(xù)高熱不退達(dá)5d以上原因不明的病人，排除其他疾病，又找不到其他感染灶，應(yīng)用激素掩蓋了病情。因此在今后工作中，遇有持續(xù)發(fā)熱原因不明的病人一定要提高警惕，要想到川崎病的可能性大，積極尋找川崎病的其他特征，并盡早做心臟彩超及C反應(yīng)蛋白等檢查，以便早期確診、早期治療，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。