張艷紅

河南安陽市人民醫(yī)院心胸外科 安陽 455000

法樂氏四聯(lián)癥是發(fā)紺型先天性心臟病手術中最常見的一種，占發(fā)紺型先天性心臟病手術的80%，在所有先心病手術中占12%左右。其自然預后差，未經(jīng)治療患者70%10歲以內(nèi)死亡［1］。我科2007－05—2010－01共收治3歲以下的法樂氏四聯(lián)癥患兒25例，均行法樂氏四聯(lián)癥根治術，術后早期死亡1例，余24例術后恢復順利，現(xiàn)將術后護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組25例，男15例，女10例;年齡6月～3歲，平均(2.2±0.6)歲。體質(zhì)量6 ～15 kg，平均(10.26 ±4.02)kg。術前測脈搏氧飽和度75% ～92%、紅細胞比積(HCT)0.36～0.69。胸片示肺野缺血，絕大多數(shù)患兒心臟呈“靴型心”。心電圖均示右心室肥大。合并動脈導管未閉(PDA)4例，合并房間隔缺損(ASD)或卵圓孔未閉(PFO)6例。術前患兒均經(jīng)超聲心動圖檢查確診，其中14例行雙源CT心臟大血管成像檢查。術中發(fā)現(xiàn)單純漏斗部狹窄或伴肺動脈瓣狹窄5例(50%)，混合型狹窄20例(80%)。

手術方法:均行I期根治術，術中經(jīng)右心房或右室流出道切口修補室間隔缺損，單純右室流出道切開補片6例，右室流出道及肺動脈分別切開補片3例，跨環(huán)切開補片16例。合并PDA者行結(jié)扎術，合并的ASD或PFO行修補術。

術后并發(fā)癥:低心排綜合征3例，其中1例死亡;灌注肺1例，肺部感染2例。呼吸機應用18～82 h，住ICU時間48 h～7 d。24例患者順利出院，出院前不吸氧測脈搏氧飽和度88% ～99%，較術前明顯提高，患兒活動耐力明顯提高。

2 護理

2.1 術前護理 患兒施行心臟手術，多數(shù)家長容易出現(xiàn)過度緊張擔心的情況。護理人員應多與家長溝通，講解手術的必要性、簡要過程和手術效果。使家長和醫(yī)護人員共同應對治療護理過程中可能面臨的問題并能采取積極配合的態(tài)度。術前應對患兒進行健康評估，了解患兒是否有慢性內(nèi)科疾病以及未經(jīng)控制的急性內(nèi)科疾病。如急性上呼吸道感染，應于徹底控制后再行手術治療。法樂氏四聯(lián)癥患兒血紅蛋白較高，血液黏稠，易發(fā)生血栓，應于術前晚靜脈補液。

2.2 術后護理

2.2.1 循環(huán)功能檢測:本組術后持續(xù)密切觀察心率、心律、有創(chuàng)動脈血壓(ABP)，中心靜脈壓(CVP)和脈搏血氧飽和度(SPO2)的變化。使心率維持在120～160次/min，動脈血壓維持在80～110 mmHg，CVP維持在12～16 cmH2O。

由于術中采取低溫體外循環(huán)，患兒回ICU后體溫較低，要注意保暖，可給予保溫毯或頂部輻射加熱器，幫助患兒恢復正常體溫。在體溫逐步恢復正常時，外周血管擴張，需補充足夠容量以防止發(fā)生低血壓甚至誘發(fā)低心排。體溫過高也會增加心臟做功及氧耗量，甚至誘發(fā)驚厥，應及時予以退熱劑或體表降溫。

低心排綜合征是法樂氏四聯(lián)癥根治術后最常見的并發(fā)癥。給予患兒適當?shù)那?、后負荷，預防低氧血癥和酸中毒，合理使用血管活性藥物是治療低心排綜合征的最佳方案。我們術后根據(jù)ABP、CVP、肋下肝臟大小及囟門飽滿程度補液使患兒有充足的前負荷，因右心系統(tǒng)對前負荷耐受性好可使其在較高水平。常規(guī)行多巴胺3 ～8 μg/(kg·min)，硝酸甘油 0.3 ～1.0 μg/(kg·min)，米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)經(jīng)深靜脈微量泵泵入。效果不滿意時可再泵入腎上腺素0.01 ～0.08 μg/(kg·min)。難以矯正的低心排綜合征多有術中畸形矯正不滿意，必要時可再次手術。據(jù)研究［2］，米力農(nóng)可降低手術后低心排的發(fā)生率。心功能良好的表現(xiàn)是:毛細血管再充盈迅速，脈搏有力，心音強，動脈血壓在正常范圍，血氣指標良好，尿量 ＞1 mL/(kg·h)，四肢末梢溫暖［3］。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)護理:本組術后均使用呼吸機輔助呼吸，注意保持氣道通暢，以確保足夠的氧合和通氣。術后每日拍床旁胸片了解有無血氣胸、肺不張及氣管插管的位置。護士應定時查看氣管插管刻度并記錄、交班，以保持氣管插管在正確的位置。一旦發(fā)現(xiàn)氣管插管的膠布松動，應及時更換，重新予以固定。

要防止患兒躁動引起氣管插管外滑，應給予充分鎮(zhèn)靜與肌松，間斷靜脈給予嗎啡0.1 mg/(kg·次)、維庫溴胺0.1 mg/(kg·次)、咪達唑侖0.1 mg/(kg·次)?？墒盏捷^好效果。

常規(guī)行氣道溫濕化，以稀釋氣道分泌物以利吸出，保持吸入氣體的溫度持續(xù)在36～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水。吸痰時采用兩人操作，一護士吸痰，另一護士給予人工呼吸氣囊輔助呼吸，以防止患兒缺氧。加強肺部物理治療，可采用拍背、振動器等，促進肺部分泌物的排出，有利于預防肺部感染。

2.2.3 體液電解質(zhì)管理:體外循環(huán)后存在輕度鈉水潴留趨勢，我們常規(guī)給予小劑量呋塞米靜脈注射，來排出體內(nèi)多余的液體。同時測CVP，1次/h。術后第1、2天常規(guī)液體入量為2 mL/(h·kg)(10 kg以內(nèi))以預防低容量血癥，至術后第4、5天逐漸恢復到生理需要量，補充膠體維持一定的膠體滲透壓，以減少毛細血管滲漏。輸注紅細胞維持紅細胞比積在正常水平。

術后每2 h測動脈血氣分析，使pH值維持在7.35～7.45，各電解質(zhì)在正常水平，并根據(jù)血氣分析情況隨時調(diào)整電解質(zhì)的補充量。

3 小結(jié)

法樂氏四聯(lián)癥術后恢復有賴于術中解剖畸形的徹底矯正，術后護理應注意維護患兒的心功能，首先必須有充足的血容量，靜脈泵入血管活性藥物增強心肌收縮力，降低肺血管阻力。需嚴密監(jiān)測循環(huán)、呼吸功能，并維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定方能使患兒平穩(wěn)度過圍手術期。

［1］徐志偉.小兒外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:384－397.

［2］ Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Efficany and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease［J］.circulation ，2003，107(7):996 －1 002.

［3］丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2000:114－168.