高彥江

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其是左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石，或合并一處或多處肝膽管狹窄者，歷來是肝膽外科手術(shù)治療上的難點，如何合理選擇并聯(lián)合應(yīng)用不同的治療方法顯得尤為重要。我們統(tǒng)計分析了咸寧市中心醫(yī)院普外科2003年5月至2008年5月行手術(shù)聯(lián)合使用膽道鏡治療并獲隨訪的肝內(nèi)膽管結(jié)石24例患者的病史資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者24例，皆經(jīng)過手術(shù)治療。其中男11例，女13例。年齡26～79歲，病程4.5～28年。既往有肝外膽管切開取石手術(shù)史1次者3例，2次者1例。合并膽管狹窄者4例。此外有1例合并膽管癌。所有患者均有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛、發(fā)熱病史。

1.2 手術(shù)方式

24例中，膽腸吻合術(shù)5例，單純膽總管切開+T 管引流術(shù)19例。所有病例均術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合使用膽道鏡。

2 結(jié) 果

本組因兇險感染和阻塞性黃疸致多器官功能衰竭手術(shù)死亡1例。術(shù)后有不同程度結(jié)石剩余13例。經(jīng)膽道鏡治療后最終殘石率12.5%(3/24)。術(shù)后并發(fā)癥:膽漏1例，膈下感染2例，多器官功能衰竭1例，休克1例，切口感染2例，除死亡病例外，其余術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)保守治療而愈。2例術(shù)后1～3年發(fā)生吻合口狹窄，肝內(nèi)膽管再生結(jié)石，再次手術(shù)拆除吻合口，擴大高位膽管切開、整形，術(shù)后隨訪至今無癥狀發(fā)生。其余21例術(shù)后隨訪1～5年無明顯并發(fā)癥。

3 討論

纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用已為臨床所接受，它是手術(shù)治療的有效補充，對膽道內(nèi)大量絮狀物、結(jié)石不能取盡者，可重置“T”管，反復(fù)沖洗后再次取石。在術(shù)中及術(shù)后使用纖維膽道鏡使相當(dāng)一部分病人免除了再手術(shù)之苦。

術(shù)中膽道內(nèi)鏡的使用與術(shù)后殘余結(jié)石及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系非常密切。術(shù)中膽道內(nèi)鏡不僅有助于減少術(shù)后膽道殘余結(jié)石，還可以對膽道的炎癥情況、出血的部位、Oddi 括約肌的功能以及術(shù)中膽道造影所出現(xiàn)的假陽性作出明確診斷。從臨床實踐可以了解到，部分病例雖未能完全取盡結(jié)石，但仍最大程度地減少了殘石數(shù)量，尤其2～3 級肝膽管內(nèi)結(jié)石均基本取凈，保證了主要膽管的通暢。術(shù)中應(yīng)用膽道內(nèi)鏡，除了降低術(shù)后殘石率，還為選擇術(shù)式提供依據(jù)。不伴有明顯肝內(nèi)膽管狹窄和肝葉萎縮等肝實質(zhì)病變的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可切開膽(肝)總管通過取石鉗或膽道內(nèi)鏡等方式取出。

對于肝內(nèi)膽管的殘余結(jié)石，膽道內(nèi)鏡取石的通道有T 管竇道、膽腸吻合口和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺建立的通道等。由于經(jīng)T 管竇道取石具有操作容易，并發(fā)癥少的特點，相對于另外兩種，在臨床上有著更為廣泛的應(yīng)用。術(shù)后通過T 管可反復(fù)多次進(jìn)行膽道內(nèi)鏡取石，而且能夠?qū)ΚM窄的膽道進(jìn)行擴張治療和必要時的活檢。膽道內(nèi)鏡以其直視和可以彎曲、“無孔不入、無腔不進(jìn)”的特點可以到達(dá)Ⅲ級以上膽管，克服了手術(shù)取石的盲區(qū)，臨床實踐證明其療效高，收效快，安全易行。肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石常并發(fā)炎性狹窄，用取石網(wǎng)籃、活檢鉗、纖膽鏡前端或氣囊導(dǎo)管反復(fù)擴張均能發(fā)現(xiàn)并取出結(jié)石。但對一些嵌頓、直徑大于1.5cm、伴有膽管狹窄或者隨膽管而鑄型的結(jié)石，單純依靠膽道內(nèi)鏡取石就非常困難，可在膽道內(nèi)鏡取石時靈活選用液電碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、膽道內(nèi)鏡氣囊擴張術(shù)等。根據(jù)肝內(nèi)膽管狹窄多為膜性良性狹窄的理論，對于全身一般情況較差而不能耐受手術(shù)、結(jié)石彌散分布于多個肝段和不愿手術(shù)的病人，應(yīng)用膽道內(nèi)鏡在直視下行取石網(wǎng)籃、活檢鉗擴張治療為先導(dǎo)，然后用膽道內(nèi)鏡先端直接擴張狹窄開口進(jìn)入該處膽管，解除梗阻，一般無嚴(yán)重合并癥。膽道內(nèi)鏡必須在外科手術(shù)“解除狹窄、去除病灶、通暢引流”的基礎(chǔ)上才能取得預(yù)期效果。因此應(yīng)根據(jù)肝膽管結(jié)石和肝膽系統(tǒng)的病理狀況選擇不同的手術(shù)方式，同時配合術(shù)中、術(shù)后膽道內(nèi)鏡檢查取石。

術(shù)后膽道內(nèi)鏡取石，特別是經(jīng)過近年膽道內(nèi)鏡儀器的改進(jìn)以及膽道內(nèi)鏡碎石技術(shù)發(fā)展，膽道內(nèi)鏡取石成功率大大提高，收效快，安全易行，并且無嚴(yán)重合并癥和死亡率，患者可以短時間完全恢復(fù)體力。膽道內(nèi)鏡取石治療肝膽管結(jié)石是一種比較理想而有效的方法，已為臨床證實。術(shù)后殘余結(jié)石患者，不住院，不麻醉，不禁食，門診即可施行治療。

綜上所述，我們認(rèn)為膽道鏡在肝膽管結(jié)石治療中具有重要的臨床應(yīng)用價值，對降低肝膽管術(shù)后殘留結(jié)石和提高治療效果具有重要意義。