張 裕 ，石 振 ，劉艷西，鄭 勇

(1.咸寧市中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫(yī)院外科)

作為一種高能量損傷，膝部骨折合并腘動(dòng)脈損傷是臨床治療上一類很棘手的疾病。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)這種損傷作了一些探討，然而關(guān)于其診斷和治療，有些方面仍存在爭(zhēng)議。我院于2005～2009年共收治膝部骨折脫位合并腘動(dòng)脈損傷患者19例，我們回顧診治經(jīng)過(guò)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男15例，女4例，年齡14～65歲，平均41.2歲。致傷原因:車禍14例，重物砸傷3例，處墜落傷2例。其中開放性膝關(guān)節(jié)骨折脫位1例，股骨髁上骨折2例，股骨髁間骨折7例，脛骨平臺(tái)骨折9例。腘動(dòng)脈損傷情況:斷裂18例，挫傷栓塞1例。伴腘靜脈斷裂4例，管壁部分撕裂2例。伴腓總神經(jīng)斷裂2例，脛后神經(jīng)斷裂1例。17例距受傷時(shí)間均在6h 內(nèi)手術(shù)，2例2d 后延遲手術(shù)。

1.2 治療方法

術(shù)前拍片、化驗(yàn)、備血，休克者給予輸血、輸液支持治療。本組14例均行急診手術(shù)探查治療，麻醉成功后，上止血帶，取仰臥位，先行骨折外固定架固定，根據(jù)小腿腫脹情況，取小腿“前外后內(nèi)”雙切口，行小腿骨膜室切開減壓，外側(cè)切口同時(shí)探查脛前動(dòng)脈。后屈曲外旋膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)切口取小腿后筋膜深淺間隙進(jìn)入，向上弧形向膝關(guān)節(jié)后部延伸，向內(nèi)牽開半腱半膜肌，切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，直視下顯露腘動(dòng)脈及分叉處。游離損傷血管后，清除無(wú)活力組織，取出血栓，正確判斷血管損傷情況及損傷范圍后，切除損傷段血管，對(duì)其中6例施行端端吻合，8例取對(duì)側(cè)大隱靜脈倒轉(zhuǎn)后移植，血管吻合用8-0 無(wú)創(chuàng)傷普里靈縫合線，移植血管長(zhǎng)度為4～8cm。術(shù)中平均輸血1000～4000ml。3例行截肢治療，因肌肉等軟組織損傷嚴(yán)重，MESS 評(píng)分大于7分;另2例因循環(huán)損害表現(xiàn)不明顯，足底感覺(jué)存在，2d 后行DSA 或CTA 動(dòng)脈造影證實(shí)腘動(dòng)脈損傷，手術(shù)取俯臥位，取膝關(guān)節(jié)后“S”行切口，顯露腘動(dòng)脈，取出血栓，吻合血管后，后行小腿雙切口切開減壓。2例2周后出現(xiàn)足趾血運(yùn)不佳，出現(xiàn)足趾部分壞死行趾端修整術(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～5年，平均2.3年，骨折愈合時(shí)間10～34周。本組無(wú)死亡病例，肢體存活16例，截肢3例。急診截肢者均為入院時(shí)肢體嚴(yán)重缺血患者，MESS 評(píng)分平均7.3。術(shù)后并發(fā)癥:發(fā)生骨髓炎2例，骨折不愈合4例，遠(yuǎn)端足趾部分壞死2例，皮瓣邊緣壞死2例。均經(jīng)相應(yīng)治療治愈。有14例保肢患者能適應(yīng)日常生活和工作，2例術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，下肢軟組織缺損致功能丟失較多。3例截肢后配假肢亦能滿足日常生活和工作的需要。根據(jù)杜天信等關(guān)于血管損傷的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):本組優(yōu)3例，良11例，可1例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

3 討論

3.1 如何判斷“保肢還是截肢”

截肢的絕對(duì)適應(yīng)證是缺血肢體無(wú)法恢復(fù)的血管損傷或無(wú)法控制的感染［1］。對(duì)每一個(gè)膝關(guān)節(jié)損傷合并血管損傷患者，我們要慎重選擇治療。目前有很多評(píng)分方法來(lái)量化創(chuàng)傷程度，但仍然沒(méi)有一個(gè)明確的截肢適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。其中肢體碾壓傷嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)MESS 臨床應(yīng)用較多，系統(tǒng)根據(jù)致傷能量，肢體缺血程度、時(shí)間，休克和患者的年齡來(lái)分類，分?jǐn)?shù)小于、等于6分能夠保肢，7分以上則是需截肢［1］。我們發(fā)現(xiàn)，在臨床上，足底有感覺(jué)的肢體要盡力保留。在我們的病例中，有2例患者M(jìn)ESS 評(píng)分高于7分，但足底感覺(jué)存在，保肢術(shù)后患者取得滿意的效果。

3.2 選擇性輔助檢查

目前普遍認(rèn)為腘動(dòng)脈損傷至重建血液循環(huán)時(shí)間在6～8h 內(nèi)的療效較好，肢體存活率較高［2］，所以早期診斷對(duì)挽救肢體至關(guān)重要。本組患者中有14例即單通過(guò)體格檢查明確了診斷。盡管如此，DSA、CTA 或彩色多普勒超聲等檢查在血管損傷仍然相當(dāng)重要。比較一下，動(dòng)脈造影是血管損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因造影檢查可以延遲重建血液循環(huán)的時(shí)間1～2h;CTA 掃描時(shí)間僅需1min，后期三維重建在計(jì)算機(jī)工作站進(jìn)行，平均約30min，最快僅需10～15min;彩色多普勒具有非侵襲性、迅速、方便(可床邊檢查)等優(yōu)點(diǎn)，在血管損傷檢查中具有可靠的診斷價(jià)值，但因受主觀因素影響漏診高［3］。故我們認(rèn)為，對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷合并血管損傷患者，一定要密切觀察病情變化，比較雙側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)變化、以及動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度等循環(huán)障礙表現(xiàn)，如可疑，盡早行DSA 等檢查，病例中有2例因循環(huán)損害表現(xiàn)可疑，后行DSA 或CTA 動(dòng)脈造影證實(shí)腘動(dòng)脈損傷、栓塞，后行手術(shù)治療恢復(fù)。

3.3 手術(shù)修復(fù)的順序選擇

選擇手術(shù)修復(fù)的順序目的是盡可能減少肢體的缺血時(shí)間，臨床上，如果骨折為穩(wěn)定性應(yīng)先修復(fù)血管，后固定骨折，骨折固定后再次檢查血管，用勒血試驗(yàn)檢查過(guò)血情況，了解其是否在處理骨折過(guò)程中受到損傷;如果骨折為不穩(wěn)定性，在處理骨折前先建立臨時(shí)性動(dòng)脈內(nèi)分流，即采用靜脈輸液的套管針、輸血管插入動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端建立臨時(shí)動(dòng)脈通路，恢復(fù)動(dòng)脈的灌注，靜脈輸液管因有漏過(guò)功能能在一定程度上預(yù)防血栓進(jìn)入循環(huán)。而且這樣可在不增加肢體缺血時(shí)間的情況下對(duì)傷口及骨折進(jìn)行仔細(xì)的處理，亦可避免先修復(fù)血管后處理骨折可能對(duì)血管造成的再損傷。Hossny［4］等通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)采用臨時(shí)性動(dòng)脈內(nèi)分流治療不穩(wěn)定骨折合并血管損傷，能減少肢體的缺血時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高肢體存活率，減少住院時(shí)間。臨時(shí)性動(dòng)脈內(nèi)分流是目前解決不穩(wěn)定骨折合并血管損傷較理想的方法，我們采用此方法治療6例，效果不錯(cuò)。

3.4 術(shù)中體位及深筋膜切開術(shù)

術(shù)中體位的選擇是否恰當(dāng)直接影響治療。如下肢腫脹嚴(yán)重，或發(fā)生骨膜室綜合征，建議取仰臥位，行小腿“前外后內(nèi)”雙切口;而對(duì)尚未出現(xiàn)骨筋膜間隙壓力增高臨床表現(xiàn)的患者我們認(rèn)為取俯臥位，行膝關(guān)節(jié)后方入路更易手術(shù)。是否行預(yù)防性深筋膜切開目前尚有爭(zhēng)議［5］。有報(bào)道［6］，深筋膜切開減壓，有利于側(cè)枝循環(huán)的建立，減少肢體的進(jìn)一步的缺血，終止肢體缺血與骨筋膜間隙壓力增高之間的惡性循環(huán)，減輕肢體的再灌注損傷。我們主張對(duì)高能量損傷、合并腘靜脈損傷或缺血時(shí)間超過(guò)4h 的患者常規(guī)行預(yù)防性深筋膜切開術(shù)，并應(yīng)用甘露醇3～5d，有減輕筋膜間隙壓力，降低再灌注損傷的作用。

3.5 血管修復(fù)方法及血管移植

術(shù)中雙側(cè)肢體消毒，以備需要時(shí)切取大隱靜脈。采用內(nèi)側(cè)縱切口顯露腘血管，術(shù)中保護(hù)好血管的側(cè)支循環(huán)。在血管缺損不多的情況下，應(yīng)盡量采用端端吻合，因?yàn)槎硕宋呛陷^靜脈移植吻合口通暢率高，截肢率低;當(dāng)血管缺損較多時(shí)(＞2cm)，為保持吻合口無(wú)張力下修復(fù)，應(yīng)取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)，避免取同側(cè)大隱靜脈而影響患肢靜脈回流。本組中采用對(duì)側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)腘動(dòng)脈7例，全部行端端吻合。伴隨的靜脈損傷我們建議同期修復(fù)，這有利于保持動(dòng)脈通暢和減輕術(shù)后肢體腫脹。人工血管移植自Soyer 等1972年首次報(bào)告臨床應(yīng)用以后，近年來(lái)已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并獲得良好遠(yuǎn)期療效，但費(fèi)用較貴，有吻合口直徑、管壁厚度不一致易致漏血等缺點(diǎn)［7］。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后感染為最主要的并發(fā)癥，尤其開放性骨折脫位，由于術(shù)中對(duì)骨折復(fù)位固定不滿意，壞死軟組織清創(chuàng)不充分、遺留死腔、缺損組織的修復(fù)不夠重視以及對(duì)術(shù)后貧血糾正不充分等，常發(fā)生創(chuàng)口感染。一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重，不易控制，有致化膿性骨髓炎、吻合口損傷、血管感染再出血的危險(xiǎn)。我們認(rèn)為積極糾正貧血、術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)、術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流等措施能有效的降低術(shù)后感染的發(fā)生率。遠(yuǎn)端足趾壞死與血栓有關(guān)，所以術(shù)中取栓要盡可能徹底，術(shù)后抗凝1周以上，要注意肢體保暖。本組病例2例足趾壞死考慮取栓不全有關(guān)。

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