霍桂梅，賈改香，嚴(yán)麗萍

入院護(hù)理評(píng)估單在泌尿外科病人中的應(yīng)用1）

霍桂梅，賈改香，嚴(yán)麗萍

1）為呂梁市農(nóng)社攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：SF2009141-5。

護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。是護(hù)士對(duì)病人在入院時(shí)和入院前一段時(shí)間的身體狀況、心理狀態(tài)以及社會(huì)適應(yīng)能力的評(píng)估，根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。目的是為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問題提供依據(jù)；建立病人健康狀況的基本資料；也為護(hù)理科研積累資料。過去我院使用的病人入院護(hù)理評(píng)估單分為1h和24h兩份，共100個(gè)選項(xiàng)，填寫耗時(shí)多，保留參考價(jià)值小，各科室統(tǒng)一使用，?？苾?nèi)容設(shè)計(jì)少，且存在護(hù)士不與病人交流抄襲醫(yī)生病歷的弊端。因此設(shè)計(jì)了泌尿外科入院病人評(píng)估表，增加了泌尿外科的專科評(píng)估內(nèi)容，有效地縮短了護(hù)士書寫護(hù)理病歷的時(shí)間，增加了與病人接觸的時(shí)間，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理工作滿意度。

1 入院護(hù)理評(píng)估單內(nèi)容

從整體護(hù)理的觀點(diǎn)出發(fā)，護(hù)士對(duì)病人關(guān)心和解決的問題應(yīng)是病人的健康情況以及其對(duì)目前健康問題的反應(yīng)，因而收集資料應(yīng)包括：①病人的姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)、民族，以了解病人角色適應(yīng)過程中的各種問題。②病人此次住院的入院時(shí)間、初步診斷及主訴。③病人既往史、家族史及有無藥物過敏史。④病人精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚及四肢活動(dòng)度。⑤病人的嗜好。⑥病人的情緒、心理感受。⑦本護(hù)理評(píng)估單增加了詳細(xì)的疼痛評(píng)估、排尿、尿量評(píng)估、水腫及腫塊評(píng)估、有無攜帶管道等病人專科情況資料，利于了解病人存在的專科問題。應(yīng)用泌尿外科入院護(hù)理評(píng)估單對(duì)2009年9月—2010年6月的泌尿外科548例病人進(jìn)行客觀有效的評(píng)估，以此確定病人的護(hù)理問題。

2 應(yīng)用

病人入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在4h內(nèi)書寫，可選項(xiàng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果在相應(yīng)項(xiàng)目打鉤，有橫線處根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體內(nèi)容。

2.1 觀察 做好護(hù)理體檢應(yīng)在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡(jiǎn)單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法，運(yùn)用眼睛收集健康信息，運(yùn)用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，運(yùn)用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查。體檢要求護(hù)士以整體護(hù)理為框架，收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。

2.2 交談 是護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法，有助于獲得可靠、全面的病人健康資料。應(yīng)著重于詢問病人從發(fā)病到入院前出現(xiàn)的各種健康問題的反應(yīng)。在詢問病史前做好自我介紹，溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系，包括介紹自己的姓名，及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息，為病人提供心理支持。從一般信息、過去史、家庭史、文化、逐步到?？魄闆r、心理、社會(huì)方面情況，以了解病人對(duì)所患疾病的心理適應(yīng)程度，這些對(duì)護(hù)理診斷、問題的提出以及護(hù)理措施的制定都是十分重要的。

2.3 資料分析 通過詢問病史及做護(hù)理體檢進(jìn)行資料分析，并確定病人的幾個(gè)問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對(duì)目前疾病狀態(tài)的反應(yīng)。④對(duì)治療、護(hù)理的反應(yīng)。⑤確定病人潛在性危險(xiǎn)因素，包括現(xiàn)存的和潛在的。制訂出相應(yīng)的護(hù)理措施，然后按照這些措施實(shí)施護(hù)理活動(dòng)（注：意識(shí)障礙病人評(píng)估單應(yīng)在醒目位置標(biāo)注評(píng)估資料提供者）。關(guān)系合作性問題必須通過醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員的合作來解決。無明顯健康問題的項(xiàng)目，應(yīng)為病人提供保持和促進(jìn)健康的方法。

3 討論

泌尿外科入院病人護(hù)理評(píng)估表，共設(shè)計(jì)選項(xiàng)40項(xiàng)，操作簡(jiǎn)便，省時(shí)、省力，選項(xiàng)客觀合理，能著重反映病人的泌尿系統(tǒng)情況，有保存價(jià)值。泌尿外科病人入院護(hù)理評(píng)估單在我院的使用中，受到臨床護(hù)士的好評(píng)。①有效縮短了護(hù)士入院護(hù)理評(píng)估的時(shí)間。以前書寫1份需10min～12min，現(xiàn)在填寫入院評(píng)估表只需2min～3min。②能夠正確估計(jì)護(hù)理對(duì)象是否有現(xiàn)存的或潛在的其他健康問題。③增加了泌尿外科的?？圃u(píng)估內(nèi)容，能夠正確估計(jì)護(hù)理對(duì)象是否有現(xiàn)存的或潛在的其他健康問題，完善了具有專科特色的整體護(hù)理程序。④提高護(hù)士收集、分析資料的能力。⑤增加了與病人接觸的時(shí)間，避免了護(hù)士不問病史不交流，抄襲醫(yī)師病歷的弊端。同時(shí)也密切了護(hù)患關(guān)系，進(jìn)一步為護(hù)理工作奠定了良好的基礎(chǔ)，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理工作滿意度，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

由于護(hù)士知識(shí)水平、認(rèn)知理解能力參差不齊，加之近年護(hù)理隊(duì)伍擴(kuò)容較快、流動(dòng)性大，在臨床實(shí)施過程中還存有不足，如新入科室護(hù)士填寫不能準(zhǔn)確理解提問項(xiàng)目、選項(xiàng)錯(cuò)誤，需經(jīng)入科專項(xiàng)培訓(xùn)新護(hù)士，理解掌握后方可填寫。

Application of admission nursing assessment sheets in patients in department of Urology

Huo Guimei，JiaGaixiang，Yan Liping
（People’s Hospital of Lüliang City Shanxi Province，Shanxi 033000China）

泌尿外科；護(hù)理評(píng)估單；效果

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.051

1009-6493（2012）11C-3155-01

霍桂梅，主管護(hù)師，本科，單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院；賈改香、嚴(yán)麗萍單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院。

2012-07-27；

2012-10-25）

（本文編輯 蘇琳）