侯妹冬，周 梅，梁月新，廖孟娟，覃秀娥

環(huán)甲膜穿刺麻醉在AIDS病人/HIV感染者
纖維支氣管鏡診療中的應(yīng)用及護(hù)理1）

侯妹冬，周 梅，梁月新，廖孟娟，覃秀娥

1）為廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題，編號(hào)：Z2011308。

機(jī)會(huì)性感染已成為艾滋病病人就診和死亡的重要原因，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷和治療機(jī)會(huì)性感染對(duì)降低艾滋病病人死亡率具有重要的意義，呼吸系統(tǒng)是機(jī)會(huì)性感染最常見(jiàn)部位。隨著國(guó)家對(duì)艾滋病（AIDS）病人生活質(zhì)量的關(guān)注度不斷提高，AIDS病人/人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染者與其他公民享有同樣的診療權(quán)。纖維支氣管鏡技術(shù)已被廣泛地運(yùn)用于AIDS病人/HIV感染者的診療中去。由于病人血液、體液、分泌物內(nèi)HIV含量較高，纖維支氣管鏡診療技術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作。如何保證病人在最短的時(shí)間內(nèi)以最佳麻醉狀態(tài)和安全狀態(tài)順利完成診療，最大限度降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生，術(shù)前麻醉效果與職業(yè)防護(hù)是兩個(gè)至關(guān)重要的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年5月—2012年6月在我院治療的AIDS病人/HIV感染者134例，其中男101例，女33例；年齡18歲～76歲（40歲±10歲）；感染途徑：靜脈吸毒感染40例，異性性感染83例，其他途徑感染11例；職業(yè)：無(wú)業(yè)42例，農(nóng)民35例，服務(wù)行業(yè)及工人49例，干部8例；合并癥：結(jié)核41例，肺部陰影待查36例，真菌性肺炎32例，耶氏肺孢子菌肺炎21例，馬爾尼菲青真菌肺炎16例，金黃色葡萄球菌肺炎8例，肺不張9例，肺膿腫6例，支擴(kuò)并感染2例，合并兩種以上并發(fā)癥19例。AIDS病人/HIV感染者符合我國(guó)《AIDS診療指南》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例符合纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查輸血4項(xiàng)、流式細(xì)胞、血常規(guī)、凝血功能、血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）、心電圖、胸部CT或胸片。讓病人及家屬知情并簽署同意書(shū)。術(shù)前2h～4h可進(jìn)少于常量一半的清淡糖類(lèi)半流質(zhì)［2］，避免因長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲造成饑餓、口渴、頭暈、低血糖甚至煩躁不安等。術(shù)前30min皮下注射阿托品0.5mg。術(shù)前護(hù)理：檢查各種急救藥品、物品是否齊全、有無(wú)過(guò)期、是否處于備用狀態(tài)。用親切溫和的語(yǔ)言與病人溝通，了解病人的心理動(dòng)態(tài)，然后有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除病人的心理顧慮，以便術(shù)中以最佳狀態(tài)配合。告知病人檢查時(shí)是一根細(xì)長(zhǎng)的鏡子由鼻腔（鼻腔異常時(shí)可由口腔）插入，經(jīng)過(guò)咽、喉、氣管、左右支氣管，最后進(jìn)入左右肺部，鏡子作為異物會(huì)引起嗆咳和憋氣感，但術(shù)前進(jìn)行氣管麻醉和全程高流量吸氧，嗆咳、憋氣感會(huì)大大減輕，甚至有的病人無(wú)此感受，鼓勵(lì)病人盡量放松，象平時(shí)用鼻子慢慢呼吸，緊張時(shí)深呼吸不要屏氣，嗆咳時(shí)可輕輕咳嗽。術(shù)中不說(shuō)話、不抬頭、不擺頭、不用手抓鏡子，隨時(shí)聽(tīng)取醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)。全程以文丘里面罩高流量吸氧8L/min～10L/min，使病人血氧飽和度維持在正常值高限95%以上，大大減輕病人的憋氣感，避免缺氧現(xiàn)象。多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。用物按使用順序合理妥善擺放，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

1.2.2 環(huán)甲膜穿刺 環(huán)甲膜定位：環(huán)甲膜位于甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨上緣之間。摸清病人頸部的兩個(gè)隆起，第1個(gè)隆起是甲狀軟骨，第2個(gè)隆起是環(huán)狀軟骨，在這兩個(gè)隆起之間的凹陷處即為環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。環(huán)甲膜穿刺步驟和方法：向病人說(shuō)明穿刺的目的，取得配合，囑病人放松，不說(shuō)話，嗆咳時(shí)不抬頭，注藥時(shí)不做吞咽動(dòng)作。取平臥位，墊高肩部，駝背、強(qiáng)直性脊柱炎、氣緊不能平臥者，可搖床至合適高度，并以軟枕墊于懸空處，總之以病人的舒適體位為佳。環(huán)甲膜皮膚按常規(guī)消毒。左手食指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜處，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出，妥善固定保持注射器針尖部于喉腔位置，快速注入2%利多卡因5mL，注射完畢迅速拔出注射器，用干棉簽壓迫片刻，如有出血壓迫至不出血。并囑病人做呼吸動(dòng)作，有助于麻藥順呼吸道往下流。

1.2.3 術(shù)中配合及護(hù)理 醫(yī)護(hù)配合：操作醫(yī)生站在病人頭部，纖維支氣管鏡插入部以液狀石蠟潤(rùn)滑后由病人一側(cè)鼻腔緩慢插入，如鼻腔畸形或其他病變無(wú)法通過(guò)，可讓病人咬口墊，鏡子由口腔插入。護(hù)士站在病人的一側(cè)，右手拿注射器，隨時(shí)配合醫(yī)生注藥液，左手親切扶在病人的額頭處，告知病人鏡子過(guò)鼻咽部時(shí)有些難受，囑病人用鼻子呼吸，不皺眉頭，不屏氣，放松；鏡子進(jìn)入聲門(mén)時(shí)囑病人張口哈氣做深呼吸；當(dāng)鏡子進(jìn)入隆突時(shí)，護(hù)士由活檢孔再次注入2%利多卡因2mL。隨時(shí)觀察病人的面部表情、肢體動(dòng)作，便于判斷病人的舒適狀態(tài)，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，適時(shí)撫摸病人額頭、輕握病人的手，讓病人真切感受醫(yī)務(wù)人員的溫暖和鼓勵(lì)。術(shù)中密切觀察病人的生命體征、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。醫(yī)生先檢查健側(cè)肺部后再進(jìn)入患側(cè)肺部，有分泌物以生理鹽水沖洗或留取必要的灌洗液標(biāo)本后再?zèng)_洗干凈，必要時(shí)行活檢后再行刷檢。為病人采集標(biāo)本及注藥時(shí)要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、慢，防止痰液、血液、藥液等飛濺到自己及其他工作人員的身上。術(shù)中出現(xiàn)異常狀況（如活檢出血不易止血等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持冷靜，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)交流，不要驚嚇病人。護(hù)理人員之間的配合：為了縮短診療過(guò)程，從而縮短鏡子對(duì)病人的刺激。通常至少兩名護(hù)士配合，分工相當(dāng)于手術(shù)護(hù)士和巡回護(hù)士的角色。巡回護(hù)士隨時(shí)觀察手術(shù)的進(jìn)程，備好每個(gè)步驟該用的物品，如留取標(biāo)本的容器和玻片，細(xì)胞刷，活檢鉗，配備必要的藥品（活檢時(shí)備冰鹽水、配腎上腺素溶液、注藥治療時(shí)配需要的藥物等等），隨時(shí)清理病人溢出的分泌物，需要時(shí)建立靜脈通道等，隨時(shí)與手術(shù)護(hù)士以及醫(yī)生密切配合。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后扶病人到待檢室休息，觀察15min～20 min，病人生命體征正常，無(wú)不適主訴即可由家屬陪同回病房。告知病人術(shù)后禁飲禁食1h，之后先試飲少量溫涼開(kāi)水，無(wú)嗆咳、吞咽順暢，即可進(jìn)少量溫涼的無(wú)辛辣刺激性半流質(zhì)飲食（如白粥、米粉等），次日可進(jìn)普食。咳嗽有少量血痰不必驚慌，輕輕咳出即可，咯血較多或有氣緊、心慌等不適請(qǐng)告知醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)處理。

1.2.5 職業(yè)防護(hù) 我院為收治AIDS病人的定點(diǎn)醫(yī)院，為了嚴(yán)防AIDS院內(nèi)交叉感染，醫(yī)院設(shè)有AIDS病人/HIV感染者專(zhuān)用的纖維支氣管鏡室，配備專(zhuān)用纖維支氣管鏡1臺(tái)（日本PENTAX FB-15BS）。內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)AIDS相關(guān)知識(shí)、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。為了防止病人血液、體液、分泌物濺到身上，術(shù)中及清洗纖維支氣管鏡時(shí)均應(yīng)做好充分的防護(hù)。通常在工作服外加穿防滲漏的一次性手術(shù)衣，戴一次性帽子、一次性N95口罩，戴防護(hù)目鏡及防護(hù)面罩，穿防水工作鞋或者水鞋外加套一次性鞋套，戴雙層乳膠手套。為病人行環(huán)甲膜穿刺時(shí)，多數(shù)病人出現(xiàn)嗆咳，故拔出的注射器要妥善拿好，用后的利器、注射器與針頭不分離直接放入堅(jiān)固不滲漏的利器盒里，嚴(yán)防針刺傷和利器傷的發(fā)生。清洗消毒纖維支氣管鏡按流程進(jìn)行，用2%戊二醛浸泡消毒至少1h，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

本研究病人均能一次進(jìn)鏡順利完成診療操作。無(wú)心跳呼吸停止、心律失常、氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。

3 討論

3.1 利多卡因氣管麻醉效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低 利多卡因是一種局部麻醉藥，能阻斷Na＋通道，產(chǎn)生局部麻醉作用，而且作用快、彌散廣、通透性強(qiáng)，對(duì)組織無(wú)刺激性，從黏膜吸收的速度快；還可阻斷氣管內(nèi)和咽喉部的外周咳嗽受體，阻滯迷走神經(jīng)反射和抑制氣道平滑肌收縮，抗室性心律失常。利多卡因?yàn)轷０奉?lèi)化合物，可通過(guò)血腦屏障，對(duì)興奮性增高的神經(jīng)活動(dòng)有抑制作用［3］。利多卡因持續(xù)作用時(shí)間為20min～40min［4］。本組病例術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜劑。2%利多卡因用藥量普遍為7mL，極少數(shù)病人需追加至10mL。所有病人均在環(huán)甲膜穿刺注藥后5 min～10min進(jìn)鏡，術(shù)程10min±5min。

3.2 AIDS相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和完善的防護(hù)措施是防止職業(yè)暴露的重要因素 AIDS被譽(yù)為“世紀(jì)絕癥”，其傳染性、進(jìn)展性、無(wú)法根治性、社會(huì)的歧視以及昂貴的治療費(fèi)用等讓病人承受巨大的心理壓力。工作在一線的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，了解AIDS病人的常見(jiàn)心理問(wèn)題，工作中能從容面對(duì)病人，不歧視病人，有針對(duì)性地給予足夠的人文關(guān)懷，切實(shí)地給予病人關(guān)愛(ài)并以嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)為病人提供全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，是病人以積極心態(tài)配合診療的前提之一，亦是防止職業(yè)暴露的重要因素之一。了解AIDS的傳播途徑，學(xué)習(xí)AIDS的消毒隔離措施，讓防護(hù)工作有據(jù)可依、有章可循。完善的防護(hù)措施下，如仍發(fā)生暴露，則按照醫(yī)院的AIDS暴露處理流程進(jìn)行匯報(bào)和處理，我院自收治AIDS以來(lái)職業(yè)暴露數(shù)十例，尚無(wú)感染病例的發(fā)生。故醫(yī)務(wù)人員了解相關(guān)知識(shí)后，內(nèi)心恐懼感大大降低，從而以輕松的狀態(tài)全身心地投入到工作中去，是防止職業(yè)暴露的另一個(gè)重要因素。

4 小結(jié)

隨著AIDS發(fā)病高峰期的到來(lái)，接受纖維支氣管鏡診療的AIDS病人/HIV感染者不斷增多。我院經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為，術(shù)前以2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺進(jìn)行氣管麻醉能滿足病人在短時(shí)間內(nèi)以最佳的麻醉狀態(tài)和安全狀態(tài)接受纖維支氣管鏡診療操作。內(nèi)鏡室的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)AIDS相關(guān)知識(shí)、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，從而消除內(nèi)心的恐懼感，工作中能從容地面對(duì)病人，不歧視病人，給予病人足夠的人文關(guān)懷與關(guān)愛(ài)，讓病人能以積極的心態(tài)配合操作，加以完善的防護(hù)措施，讓職業(yè)暴露降低到最低水平。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133-144.

［2］梁月新，覃秀娥，韋美進(jìn)，等.術(shù)前禁食時(shí)間對(duì)纖維支氣管鏡檢查影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2012，26（4A）：870-871.

［3］丁士林，黃菊花，朱作林.纖維支氣管鏡檢查三種不同麻醉方法效果比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，9（9）：30.

［4］傅潤(rùn)，梁淑筠，孫家驤，等.利多卡因喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)給藥時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（9）：528-530.

Application of thyrocricocentesis anesthesia in fiberoptic bronchoscopy clinics of patients with AIDS/Human Immunodeficiency Virus infection and nursing care of it

Hou Meidong，Zhou Mei，Liang Yuexin，et al（Longtan Hospital of Liuzhou City Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region，Guangxi 545005China）

AIDS病人/HIV感染者；環(huán)甲膜穿刺麻醉；纖維支氣管鏡診療

R473.51

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.024

1009-6493（2012）11C-3116-03

侯妹冬，主管護(hù)師，本科，單位：545005，廣西壯族自治區(qū)柳州市龍?zhí)夺t(yī)院；周梅、梁月新、廖孟娟、覃秀娥單位：545005，廣西壯族自治區(qū)柳州市龍?zhí)夺t(yī)院。

2012-07-27；

2012-10-19）

（本文編輯 蘇琳）