孫慧君

(淇縣人民醫(yī)院，河南 淇縣 456750)

近年來，由于流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜感染等因素的增加，胎盤滯留的發(fā)病率呈上升趨勢。胎盤滯留的診斷并不困難，但如不能及時正確地處理，可直接危害產(chǎn)婦的健康和生命。自2010年5月～2011年10月，針對淇縣人民醫(yī)院發(fā)生的產(chǎn)后胎盤滯留86例，根據(jù)孕婦一般情況、滯留方式、陰道出血量、宮口情況采用不同的方式進行處置，效果良好，并發(fā)癥少，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 該資料為2010年5月～2011年10月在淇縣人民醫(yī)院分娩中發(fā)生胎盤滯留的產(chǎn)婦86例，其中外院轉(zhuǎn)入6例，年齡20～41歲。孕周37～41周，均為陰道分娩。其中初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦36例。有人工流產(chǎn)史者53例，占61.6%。在86例中，胎盤剝離不全35例，胎盤粘連32例，胎盤剝離后滯留8例，胎盤嵌頓9例，部分胎盤殘留2例，無胎盤植入病例。

1.2 方法

1.2.1 排空膀胱 臨產(chǎn)后應(yīng)督促產(chǎn)婦勤排尿，避免膀胱充盈。助產(chǎn)士應(yīng)檢查膀胱是否充盈，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦下腹部飽滿，呈囊性感，且排除病理性縮窄環(huán)，即有尿液潴留現(xiàn)象，如產(chǎn)婦不能自行排尿者應(yīng)行導(dǎo)尿，以防因尿潴留影響產(chǎn)程進展及胎盤滯留宮內(nèi)。特別是第三產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)有尿液潴留時，應(yīng)及時行導(dǎo)尿術(shù)，避免胎盤滯留，造成產(chǎn)后出血。

1.2.2 臍靜脈注射催產(chǎn)素 胎兒娩出后經(jīng)排空膀胱及輕柔按壓宮底，10 min無胎盤剝離征象，開始接受治療。用7號針頭經(jīng)臍靜脈沿胎盤方向注入縮宮素20 U+生理鹽水20 ml，注射后指壓注射部位防止血液回流，然后將臍帶內(nèi)容物向胎盤方向擠壓兩次，以加強灌注。

1.2.3 卡孕栓治療 卡前列甲酯栓(卡孕栓PG05)可使子宮平滑肌收縮并使宮頸軟化擴張，利于滯留的胎盤娩出，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生［2］。方法：已出現(xiàn)胎盤剝離征象，陰道出現(xiàn)不多，宮口已經(jīng)收縮，不能自行娩出者，在保證靜脈通道暢通的情況下立即給卡孕栓1 mg直腸植入，4～5 min即可娩出胎盤。

1.2.4 人工剝離胎盤 ①如出現(xiàn)活動性出血巳達200 ml時，應(yīng)適時行人工剝離胎盤術(shù)，宮口已經(jīng)關(guān)閉者，肌注杜冷丁和阿托品［3］，使宮頸松弛后再重新消毒會陰、更換無菌手套及敷料后，右手沿臍帶經(jīng)陰道伸入宮內(nèi)找到胎盤邊緣，手背向?qū)m壁側(cè)，手掌向胎盤面，用手指輕輕將胎盤自宮壁分離，整個胎盤剝離后，待子宮收縮時，將手慢慢退出子宮腔，完整取出胎盤。②胎盤娩出后應(yīng)仔細檢查胎盤是否完整，防止副胎盤或手取不全致胎盤小葉殘留于宮內(nèi)，引起出血，如發(fā)現(xiàn)有殘留應(yīng)立即尋找遺留部分或擇期清宮，術(shù)后用宮縮劑與抗生素。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮壁與胎盤間沒有界線或胎盤與子宮壁牢固粘連應(yīng)考慮胎盤植入。此時決不可強行剝離胎盤，避免用力牽拉臍帶和按壓子宮以免發(fā)生失血、休克、子宮內(nèi)翻和破裂。更不可分塊鉗夾胎盤，造成難以制止的出血。

1.2.5 米非司酮治療胎盤部分殘留 方法：用藥前化驗血尿常規(guī)、肝腎功能均正常。米非司酮50 mg，每12 h1次，連服3 d，總劑量300 mg，服藥前后1 h禁食。另服復(fù)方益母草膏10 ml，每天3次。

2 結(jié)果

86例胎盤滯留均順利娩出，成功率高，方法簡單方便，且安全有效，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3 討論

利用臍靜脈注射催產(chǎn)素，能首先作用于胎盤附著處子宮肌層、絨毛膜及蛻膜上的催產(chǎn)素受體，引起子宮收縮，進而剝離胎盤。

卡前列甲酯栓具有收縮子宮、軟化和擴張宮頸的作用，可以使已經(jīng)剝離或嵌頓與宮腔內(nèi)的胎盤順利娩出。

不良反應(yīng)：使用卡前列甲酯栓行藥物流產(chǎn)時，也有腹瀉等消化道癥狀出現(xiàn)［4］，我院僅發(fā)現(xiàn)1例病人輕度嘔吐，可能與母血中前列腺素分娩時達高峰，較臨產(chǎn)前增加 10～30倍［5］，而半衰期較短(僅 1 min)，該癥狀與激素產(chǎn)后迅速下降有關(guān)。另外米非司酮治療胎盤部分殘留時，1例因出血多及時行清宮術(shù)，出血停止。

米非司酮能引起子宮收縮，并提供子宮對前列腺素的敏感性，可維持并加速蛻膜組織的細胞凋亡，促使殘留物組織自宮壁剝離［6］，筆者將米非司酮終止妊娠的機制用于治療產(chǎn)后胎盤殘留，另外復(fù)方益母草有養(yǎng)血、活血、化瘀作用，對子宮有興奮作用，增加子宮的收縮頻率及緊張度，促進宮腔殘留組織排出，促進子宮復(fù)舊。

正常妊娠情況下，胎盤與子宮壁有底蛻膜相隔，絨毛不穿入肌層，分娩時胎盤易從蛻膜的海綿層脫離。若子宮內(nèi)膜損傷或感染，使全部底蛻膜發(fā)育不良或缺如，導(dǎo)致胎盤部分或全部粘連子宮肌層，造成胎盤粘連。從本組86例胎盤滯留中有人工流產(chǎn)史者53例，占61.6%，說明人工流產(chǎn)或?qū)m腔操作會損傷子宮內(nèi)膜致胎盤滯留發(fā)生率上升。因此應(yīng)指導(dǎo)育齡婦女要有效減少意外懷孕，行人工流產(chǎn)時嚴格操作規(guī)程，嚴格剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的疤痕子宮。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)，(上冊)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社1999：7 990

［2］陳 翊，徐 燕.卡孕栓治療產(chǎn)婦胎盤滯留降低手取胎盤發(fā)生率的臨床觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(4)：576-577.

［3］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：95.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2 586.

［5］經(jīng)小萍，翁梨駒.米非司酮配伍前列腺素終止早孕的劑量探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(1)：38-41.

［6］李 瑞，王振海，吳瑞芳，等.米非司酮配伍前列醇抗早孕蛻膜和絨毛細胞凋亡及其調(diào)控基因的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(5)：281-283.