臧淑嫻

(臨潁縣婦幼保健院，河南 臨潁，462600)

植入性胎盤是由于胎盤種植部位的子宮內膜缺損或底蛻膜發(fā)育不良，導致絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層，為一種病理現象。植入性胎盤是導致第三產程大出血的嚴重產科并發(fā)癥，甚至有可能危及產婦生命，需緊急采取輸血、結扎子宮動脈、子宮部分或全子宮切除術等措施。不合并前置胎盤的植入性胎盤產前多無癥狀，臨床診斷有一定困難。為提高對該病的認識，對該院19例植入性胎盤患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報導如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該資料為2003年1月-2009年12月在臨潁縣婦幼保健院分娩，總數32 621人，發(fā)生植入性胎盤19例，年齡27～44歲，平均34歲，≥35歲8例。孕次4～8次，平均5.6次。產次1～4次，平均產次2.4次。人工流產次數1～8次，平均4.3次;末次人工流產(中期妊娠引產)距發(fā)病時間11～32個月。孕周34周～41周，有剖宮產史9例(1例有2次剖宮產史，2例有3次剖宮產史)，均為子宮下段切口，兩次剖宮產相隔12～58個月。16例為孕足月，2例因前置胎盤大出血，1例因瘢痕子宮胎膜早破分別于35周、41周及39周行剖宮產術。分娩方式：子宮下段剖宮產術14例，陰道分娩5例。

1.2 診斷

1.2.1 孕期診斷 19例產婦均行產前彩色超聲檢查，12例確診為前置胎盤，其中1例超聲提示前置胎盤種植于前次剖宮產切口處，子宮下段血管迂曲增粗。其余患者產前彩色超聲檢查均提示胎盤附著在子宮底部和側壁。

1.2.2 產后診斷 剖宮產的14例患者中，7例徒手剝離胎盤時發(fā)現有胎盤部分植入，2例胎盤穿透子宮瘢痕處。陰道分娩5例，胎盤均不能自行剝離，徒手剝離時找不到與子宮壁的分離界限，或者與子宮壁粘連緊。檢查剝離后的胎盤有部分缺損。19例患者中共13例送病理檢查，結果提示：子宮肌層見胎盤組織。

1.3 治療

1.3.1 經陰道分娩植入性胎盤的治療 經陰道分娩發(fā)現植入性胎盤5例，行子宮次全切術2例，1例行病灶切除加子宮修補術。術中輸血3例;2例少部分胎盤植入但子宮收縮好，陰道出血不多而行藥物保守治療，均給予口服米非司酮50 mg，2次/d，共7 d，1例患者于產后6 d胎盤自行脫落，陰道出血少。1例于產后7 d肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，產后15 d行清宮術，清出胎盤組織。

1.3.2 剖宮產術中植入胎盤的治療 剖宮產術中發(fā)現植入性胎盤14例，行子宮次全切術11例，行病灶切除加子宮修補術1例，行局部挖除可吸收線縫合止血2例。6例保留子宮者術后均給予米非司酮50 mg/d，共 5 d。

植入性胎盤患者不管是藥物治療或手術治療，均應檢測β-HCG，于產后或術后當天查β-HCG，3 d后復查，根據檢查結果決定用藥時間。

2 討論

植入性胎盤的病因：常見的病因有：①剖宮產史，為發(fā)生粘連性胎盤及植入性胎盤的重要原因。②刮宮史，在我國刮宮是發(fā)生粘連性胎盤和植入性胎盤的另一個重要原因。③高產齡，分娩次數越多，發(fā)生粘連性胎盤及植入性胎盤的機會越多，多次反復地種植使子宮內膜受損而導致胎盤植入。④前置胎盤，前置胎盤的發(fā)病誘因亦與多次刮宮、剖宮產及高產次有關，子宮內膜菲薄使絨毛易于直接附著或植入子宮肌層。因此，前置胎盤與植入性胎盤共存。⑤子宮發(fā)育異常。⑥瘢痕子宮。⑦植入性胎盤的分子生物學研究［1］。

植入性胎盤的診斷：植入性胎盤患者在妊娠期間可能無任何癥狀，對胎兒的發(fā)育也無明顯影響，在分娩期一旦出現胎盤部分殘留或不剝離引起大出血，若延誤診斷，往往危及孕產婦生命，因此，早診斷有重要意義。

首先對有高危因素如剖宮產史、多胎多產史、子宮手術史、前置胎盤等的孕婦可進行一些輔助性檢查，可望提高早期診斷率。B超對于發(fā)現植入性胎盤有一定價值，但須仔細而明確地定位子宮蛻膜與胎盤的界限，對于有胎盤植入高危因素的產婦，應重視B超的異常發(fā)現。利用彩色超聲多普勒觀察胎盤血流圖像，胎盤血流延伸到了子宮肌層，可預測植入性胎盤。近年來，文獻報道三維彩色多普勒及磁共振成像也可用于植入性胎盤的術前診斷。

植入性胎盤與子宮粘連緊密，不能自行剝離，因此，在經陰道分娩時，若第三產程胎盤超過15 min不能剝離，行人工剝離胎盤時發(fā)現胎盤與子宮壁間不分離或部分不分離且出血較多時，要考慮胎盤植入。而剖宮產在胎兒娩出后行人工剝離胎盤困難而深入子宮肌層也要考慮胎盤植入。植入性胎盤在術前往往是很難診斷的。因此，根據病史、臨床表現、輔助檢查，對有植入性胎盤潛在可能者，在分娩時應提高警惕。手術切除的胎盤植入部位或子宮要送病理檢查，在子宮肌層或漿膜層見絨毛組織，則可確診為植入性胎盤。

2 植入性胎盤患者的處理

對于有胎盤植入高危因素的患者，尤其是合并前置胎盤或前次有剖宮產史者，要警惕植入性胎盤的可能，做好產時或術中大出血的應急準備，產前與患者和家屬充分溝通，告知風險及救治方案。治療方法的選擇要結合患者的年齡，有無生育要求及胎盤植入情況綜合而定。切除子宮要慎重，但也要牢記子宮切除術仍是目前治療植入性胎盤的首選方法，出血多、保守治療失敗者應及時行子宮切除術，以挽救患者生命。

［1］戴鐘英.侵入性胎盤的命名、發(fā)生率及病因［J］.實用婦產科雜志，2008，24(12)：706-707.