賈夢瑞，周亞洲，馬明明

(1.河南職工醫(yī)學院，鄭州 451191;2.河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

腎上腺偶發(fā)瘤是指在臨床上無內(nèi)分泌癥狀和體征，而在其他原因檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位病變。近年來隨著影像學技術(shù)的提高及健康體檢的推廣，其發(fā)現(xiàn)幾率越來越高。河南省人民醫(yī)院2000年～2011年共收治49例腎上腺偶發(fā)瘤，現(xiàn)回顧分析臨床資料，探討其診治方法。

1 資料分析

該組49例患者，男性24例，女性25例，年齡22～57歲，平均39歲。左側(cè)偶發(fā)瘤23例，右側(cè)偶發(fā)瘤26例。其中以腰痛、腰酸、腰部不適就診發(fā)現(xiàn)者28例，以高血壓就診發(fā)現(xiàn)者7例，其余病例為健康體檢時發(fā)現(xiàn)。所有患者均行血兒茶酚胺、腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇、24 h尿香草扁桃酸(VMA)及常規(guī)生化檢查。結(jié)果：血、尿兒茶酚胺升高4例，血皮質(zhì)醇升高2例，血醛固酮升高2例，血糖升高和糖耐量異常3例，低血鉀1例。余病例檢查在正常范圍。該組病例均行B超檢查，B超提示腎上腺占位37例。39例做腎上腺CT、MRI檢查，CT檢查發(fā)現(xiàn)者11例，MRI檢查發(fā)現(xiàn)者4例。腫塊大小1.0～11.0 cm，平均4.6 cm。直徑＜3 cm者14例，3～6 cm者24例，＞6 cm者11例。

該組中42例行腎上腺腫瘤切除或患側(cè)腎上腺切除治療，7例隨訪觀察。手術(shù)病例中開放手術(shù)37例，腹腔鏡手術(shù)切除5例。術(shù)中出現(xiàn)血壓波動4例，處理后恢復平穩(wěn)。所有病例術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。切除腫瘤直徑1.5～11.0 cm，平均5.0 cm。1例轉(zhuǎn)移癌后確認為肝癌轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

手術(shù)病例術(shù)后病理檢查示皮質(zhì)腺瘤29例，嗜鉻細胞瘤7例，原發(fā)性醛固酮瘤3例，腎上腺髓性脂肪瘤2例，轉(zhuǎn)移癌1例。

39例手術(shù)患者出院后獲得隨訪，隨訪時間2～32個月，平均21個月。肝轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后8個月死于原發(fā)病。其余患者在隨訪期間均未見腫瘤復發(fā)。7例未手術(shù)患者，3例隨訪6～12個月，3例隨訪12～24個月，1例隨訪29個月，腫瘤無明顯增大，亦無陽性癥狀出現(xiàn)。

3 討論

腎上腺偶發(fā)瘤亦稱為腎上腺意外瘤，指在健康體檢或其他與腎上腺無關(guān)疾病進行影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。隨著健康體檢的普及以及醫(yī)學影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腎上腺偶發(fā)瘤的檢出率逐漸增多，約占全部腎上腺腫瘤的 30%［1］。Barzon等［2］總結(jié)文獻報道的71 206例尸檢資料，其平均發(fā)病率為2.3%(1% ～8.7%)。腎上腺偶發(fā)瘤的發(fā)病機制目前尚不十分清楚。腎上腺偶發(fā)瘤的診斷對于其治療方法的選擇和預后至關(guān)重要。腎上腺偶發(fā)瘤的診斷要明確腫瘤的大小、內(nèi)分泌功能情況及良惡性。

影像學檢查能為腎上腺偶發(fā)瘤的臨床評價提供重要信息。目前，腎上腺偶發(fā)瘤的定位診斷多依靠B超及CT。B超具有簡便易行，無創(chuàng)且費用低等優(yōu)點，在健康體檢或門診檢查時可作為首選，該組中B超檢查中首先發(fā)現(xiàn)者37例，占76%。但B超對于小于1～2 cm，尤其是小于1 cm的腎上腺偶發(fā)瘤以及左側(cè)的偶發(fā)瘤易漏診。CT是檢查腎上腺的最基本的影像學手段，具有快速準確、結(jié)構(gòu)分辨力強等優(yōu)點。MRI對于腎上腺偶發(fā)瘤進行定位并不優(yōu)于CT，但MRI可獲得矢狀面圖像，對體積較大的腫瘤(5 cm以上)能更好地顯示解剖關(guān)系和組織生化信息，對明確腎上腺腫瘤的性質(zhì)和來源、判斷腔靜脈內(nèi)有無癌栓及浸潤范圍有一定的幫助［3］。

在腎上腺偶發(fā)瘤中，最多見的為皮質(zhì)腺瘤，其次為髓質(zhì)腫瘤。在既往報道腎上腺偶發(fā)瘤中有功能者占33.0% ～38.3%［4］。因此須對腎上腺偶發(fā)瘤進行內(nèi)分泌功能檢查，應包括血、尿皮質(zhì)醇，血醛固酮，血、24 h尿兒茶酚胺及血鉀等。但術(shù)前的化驗檢查與術(shù)后結(jié)果具有一定的差異。因此對疑有內(nèi)分泌功能的腫瘤，要作重復多次檢查避免漏診。有學者提出必要時也可作131I-MIBG和腎上腺核素掃描成像［5］，但是由于價格昂貴和技術(shù)限制，開展難以普及。

確定腎上腺偶發(fā)瘤的良、惡性是決定手術(shù)與否的關(guān)鍵。在腎上腺偶發(fā)瘤中惡性的很少，而且以皮質(zhì)癌多見。但與常見皮質(zhì)癌不同的是癥狀較輕、實驗室檢查陽性率不高。目前比較公認的腎上腺偶發(fā)瘤腫瘤良惡性鑒別最可靠的標準為腫瘤的大小。一般認為惡性腫瘤直徑多大于6 cm，而良性腫瘤直徑多小于3 cm，且隨著腫瘤直徑的增大，其惡性的危險性將增加，但僅憑影像學檢查及腫瘤大小對腎上腺偶發(fā)瘤定性非常困難，且意見不一［6］。有學者提出用穿刺活檢來確定，但穿刺技術(shù)要求高且陽性率較低［3，7］。從惡性腫瘤角度考慮作者不主張穿刺活檢，對于實在確定有困難的手術(shù)探查較合適。

腎上腺偶發(fā)瘤的治療多傾向于積極手術(shù)處理。目前認為對于功能性腎上腺腫瘤、惡性腎上腺腫瘤(無論原發(fā)還是轉(zhuǎn)移瘤)以及直徑大于6 cm的無功能腫瘤，均應行手術(shù)切除。對于直徑介于3～6 cm的無功能腎上腺偶發(fā)瘤亦應手術(shù)切除，而對于直徑小于3 cm的腫瘤則可行隨訪。目前常用的手術(shù)方法包括開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。腎上腺腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，日益普及。但腹腔鏡腎上腺手術(shù)對術(shù)者要求較高，作者認為技術(shù)不成熟的醫(yī)院以開放手術(shù)為宜。因腎上腺屬內(nèi)分泌器官，術(shù)前必須充分準備，懷疑為嗜鉻細胞瘤或定性不明確而需手術(shù)治療者應按嗜鉻細胞瘤進行術(shù)前準備，對于疑為柯興氏綜合征的患者，在于圍術(shù)期應用皮質(zhì)激素替代療法。

Barzon等［2］隨訪分析了246例腎上腺偶發(fā)瘤，得出腎上腺偶發(fā)瘤惡性危險很低的結(jié)論，認為對大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤進行保守處理是合適的。國內(nèi)多數(shù)學者的意見是對腫瘤直徑在3 cm以下，無功能又無惡變傾向的患者建議隨訪［8］。作者對直徑小于3 cm的6例患者行6～29個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

總之，腎上腺偶發(fā)瘤診斷并不困難，但目前診斷技術(shù)尚無法解決如何鑒別腎上腺偶發(fā)瘤良惡性。所以治療時應采取積極的手術(shù)態(tài)度和密切的術(shù)后隨訪。

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