劉向莉，李 靜

（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院／醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心，重慶 400016）

2010年2月24日，國務(wù)院公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）開始在各地開展改革試點，并逐步在全國推進［1］。公立醫(yī)院改革對社會、民眾、醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠影響，也關(guān)乎此輪新醫(yī)改的成敗。各界期待改革后能緩解看病難、看病貴問題。但改革涉及扭轉(zhuǎn)政府執(zhí)政理念、管理體制、補償機制變革、各方利益再分配等問題［2］，非常艱巨，復(fù)雜，面臨許多困難。

1 公立醫(yī)院公益性回歸的兩大難點

1.1 政府是落實公益性的責任主體，必須擔起責任并扭轉(zhuǎn)執(zhí)政理念 公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想是堅持公立醫(yī)院公益性，維護人民健康權(quán)益［1］。一直以來，政府既是公立醫(yī)院的舉辦方又是監(jiān)管方［3］。而實際情況是長期以來政府投入不足，醫(yī)院實行“以藥補醫(yī)”。醫(yī)療費用增長快，在于政府財政對醫(yī)院運行費用及人員工資補償機制不明確，導(dǎo)致醫(yī)院自行籌措經(jīng)費，同時敦促醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)院收入，也把經(jīng)濟收入增長當成了運行模式的主要目標。

要滿足新醫(yī)改抑制醫(yī)療費用過快增長和提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標，落實公立醫(yī)院公益性，突出難點就在于國家如何投入建設(shè)費、設(shè)備購置費、員工基本工資等。如中央財政只保證基礎(chǔ)建設(shè)投入，把更多投入放到地方財政，在轄域醫(yī)療服務(wù)能力沒有列入各級政府政績考核體系，沒有法律保證、沒有監(jiān)督的情況下，如何保證地方投入的積極性和經(jīng)費的落實到位，且財政困難地區(qū)是否有能力投入，沒有依據(jù)和標準，也考驗國家財力和政府執(zhí)政能力。另外，根據(jù)《意見》，除中央和省級舉辦的少數(shù)醫(yī)學中心外，各級各類醫(yī)院均由所在市、縣實行屬地化管理［1］。許多地方?jīng)]有進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，沒有定位轄域內(nèi)公立醫(yī)院功能，行政隸屬關(guān)系復(fù)雜，屬地化管理如何實施，少數(shù)地方雖然在試點由當?shù)匦l(wèi)生局或國資委牽頭成立“醫(yī)管機構(gòu)”，衛(wèi)生局“管”，醫(yī)管機構(gòu)“辦”。但如果隸屬關(guān)系不變，職責不分清楚，管辦分開如何實現(xiàn)［4］？

1.2 公立醫(yī)院內(nèi)部改革缺乏激勵，運行機制礙難重重 新醫(yī)改核心是回歸公益，本質(zhì)是提供公益性服務(wù)，那么公立醫(yī)院去資本主體化是此次改革重點要做的事。但在市場化背景下，醫(yī)院為了自身生存會努力實現(xiàn)資源最優(yōu)配置、提高運行效率、降低成本。而改由政府主導(dǎo)，公立醫(yī)院顯然不可能有在市場機制那樣強烈的生存意識，在決策、運作上難免產(chǎn)生依賴并影響其運行活力。且公立醫(yī)院很少以企業(yè)的標準進行成本核算，如何核算公立醫(yī)院公益性體現(xiàn)的運營成本？如何評價公立醫(yī)院的公益性表現(xiàn)？形式是什么？評價指標如何建立？怎樣評價？怎樣監(jiān)管？實際操作很困難?！兑庖姟吩趦?nèi)部人事管理方面提出推進公立醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化，完善院長負責制。并按法人治理結(jié)構(gòu)來履行管理職責。要求深化人事制度改革，合理定編，落實崗位績效工資［1］。醫(yī)院編制是編制部門核定的，并沒有隨轄區(qū)服務(wù)人口變化而變化。事實是，醫(yī)院醫(yī)療人力資源轄區(qū)服務(wù)仍然不足。為了緩解醫(yī)療資源短缺、方便群眾看病就醫(yī)，《意見》提出實行并規(guī)范注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)［1］。但《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師只能在一個醫(yī)療機構(gòu)注冊并執(zhí)業(yè)，且執(zhí)業(yè)類別和范圍嚴格限定。如何發(fā)揮多點執(zhí)業(yè)的作用？

2 公立醫(yī)院公益性回歸的策略思考

2.1 強化政府職能，完善投入機制，扭轉(zhuǎn)執(zhí)政理念 公立醫(yī)院公益性與經(jīng)濟社會發(fā)展目標、醫(yī)療服務(wù)目的、公立醫(yī)院職能是一致的。公益性不僅是醫(yī)院的事，更是政府的事，政府要明確定性，賦予公立醫(yī)院目標和任務(wù)，并建立對等的投入、監(jiān)管及考核機制，從政策、制度上為公立醫(yī)院提供實現(xiàn)公益性的條件。公立醫(yī)院改革確切說是政府管理服務(wù)職能改革，維護最廣大人民群眾健康權(quán)益，是各級政府的根本責任。

首先，在體制上要完善公立醫(yī)院的經(jīng)費投入、價格監(jiān)管、人事編制、收入分配等政策，依據(jù)國家經(jīng)濟發(fā)展水平和社會公眾不斷增長的醫(yī)療保健需求，持續(xù)投入基本醫(yī)療保健費用，滿足公立醫(yī)院公共服務(wù)職能條件。通過追加財政投入來推動醫(yī)療體制改革，對于我國整個公共財政體系的建立和政府職能的轉(zhuǎn)變都具有標志性意義，投入機制及投入多少都影響著新醫(yī)改的走向。其次，建立正常的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制，服務(wù)價格應(yīng)隨經(jīng)濟發(fā)展、物價水平和勞動力成本增長等及時調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)價格反映醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。再次，修改政府政績考核內(nèi)容，增加轄域醫(yī)療服務(wù)執(zhí)政能力和民眾健康指數(shù)考核指標。

2.2 整合衛(wèi)生資源，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置合理 實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按區(qū)域需求、人群需要整合醫(yī)療資源，實行營利性與非營利性醫(yī)院分離。由政府主導(dǎo)嚴密制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)審批計劃，強化監(jiān)管，抑制盲目發(fā)展和無序競爭。鼓勵多種資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，統(tǒng)一監(jiān)管，滿足各類就醫(yī)需求同時緩解政府財政壓力。對非營利醫(yī)院，在政策上應(yīng)免除稅收且不承擔經(jīng)濟增長作用，并對滿足社會公益和倫理需要而帶來的經(jīng)濟損失給予恰當補償，以使醫(yī)院更好實施“仁術(shù)”。通過對口支援等形式，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，加快基層醫(yī)療標準化建設(shè)，積極培養(yǎng)全科醫(yī)生。建立醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量考核體系，定期考核并按考核結(jié)果引導(dǎo)群眾就醫(yī)和決定財政補助。

2.3 完善補償制度，重視醫(yī)務(wù)人員價值體現(xiàn) 醫(yī)藥分開，取消藥品加成后，政府要制訂切實可行的補償細則。補償機制是否可行，是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。改為服務(wù)收費和政府補助后，服務(wù)收費應(yīng)考慮醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財政情況、民眾收入水平及對調(diào)整后價格承受能力等因素，合理決定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。同時醫(yī)療服務(wù)本身是高成本的服務(wù)，對醫(yī)務(wù)人員的價值體現(xiàn)應(yīng)重視，保護醫(yī)務(wù)工作者積極性。目前執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價格是十幾年前制定的，既不能補償醫(yī)療服務(wù)成本消耗，也不能體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值［5］。增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等補償措施［1］，執(zhí)行前做好宣傳解釋，合理測算并將其納入醫(yī)保范疇。深入探索按病種收費、人頭付費、總額預(yù)付等收費方式，并制訂實施細則。對藥品銷售可以嘗試開展差別加價，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥。此外，落實醫(yī)療救助、公益慈善的項目管理和支付制度；完善保險、商業(yè)健康保險和道路交通保險等支付方式，有效減輕群眾醫(yī)藥負擔。

2.4 科學設(shè)崗，落實績效，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃時，要考慮區(qū)域人口情況、健康需求和地方差異，科學測算轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)人數(shù)［6］。按功能定位設(shè)崗，競聘上崗，以責任制考核評價核發(fā)績效工資［7］。補充修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確醫(yī)師在醫(yī)執(zhí)業(yè)的行業(yè)身份并落實行業(yè)監(jiān)管細則；出臺政策明確規(guī)定醫(yī)師服務(wù)基層的時間和要求，并與晉升和薪酬掛鉤［8］；開展醫(yī)師規(guī)范化培訓，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療水平差距。最后，還要積極向群眾宣傳，普及醫(yī)學常識，扭轉(zhuǎn)民眾醫(yī)藥誤區(qū)。

總之，新醫(yī)改關(guān)乎每一位公民的切身利益，最終目標是切實解決看病難、看病貴的問題。改革要取得實效，需要各級黨委政府真正重視、各職能部門合力促進；輿論正確導(dǎo)向、民眾理解配合；以及全體醫(yī)護人員認真對待和積極參與。同時政府和民眾要給予醫(yī)護人員能體現(xiàn)其職業(yè)尊嚴和勞動價值的待遇及報酬，發(fā)揮其作為改革主力軍的積極性。公立醫(yī)院公益性回歸不是一時之事，要有長期改革、逐步完善的思想準備，只要全社會齊心協(xié)力，共同努力，就一定能實現(xiàn)。

［1］ 衛(wèi)生部，中央編辦，國家發(fā)展改革委，財政部和人力資源社會保障部.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見［EB／OL］.（2010-02-24）.http：／／www.gov.cn／gzdt／2010-02／24／content＿1540062.htm.

［2］ 呂德成.醫(yī)療改革與醫(yī)學整合［J］.醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2009，30（7）：3-7.

［3］ 石秀杰.對醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的幾點認識［J］.實用全科醫(yī)學，2005，3（3）：271-272.

［4］ 龔祖康，韋波.公立醫(yī)院改革難點與對策探討［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9（2）：305-306.

［5］ 高強.認清形勢 堅定信心，全力推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（5）：289-295.

［6］ 潘惠英.加強醫(yī)院人力資源管理的探討［J］.實用全科醫(yī)學，2007，5（11）：1015-1016.

［7］王曉京.關(guān)鍵業(yè)績指標法在醫(yī)院管理中的理論與實踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（6）：421-423.

［8］ 王瓊，蒲川.醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的探索［J］.醫(yī)學與哲學，2009，30（8）：40-42.