王 婷 綜述，蒙華慶，胡 華 審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心 400016）

大量研究顯示，抑郁障礙在癲癇患者中普遍存在，并且是導(dǎo)致癲癇患者產(chǎn)生自殺觀念、自殺企圖和行為的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素。故癲癇中抑郁障礙的診斷及有效治療對(duì)于改進(jìn)癲癇患者長(zhǎng)期的健康是非常必要的。本文就癲癇伴發(fā)抑郁障礙在心理干預(yù)方面的最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 癲癇伴發(fā)抑郁的心理干預(yù)

癲癇伴發(fā)抑郁的心理威脅因素包括一般的心理應(yīng)激模式框架（素質(zhì)－應(yīng)激模式）即由被診斷為“癲癇”所造成的長(zhǎng)期心理壓力和反復(fù)發(fā)作且毫無(wú)征兆的癲癇發(fā)作所帶來(lái)的習(xí)得性無(wú)助（也稱作“外控點(diǎn)”）來(lái)概括［1－2］。當(dāng)心理因素是抑郁發(fā)生的主要因素時(shí)，最合適的治療應(yīng)旨在減輕心理壓力。

抑郁障礙的存在可能預(yù)示抗癲癇藥物（AEDs）治療的失敗和癲癇手術(shù)治療效果欠佳［3－4］。因此，對(duì)癲癇患者伴發(fā)抑郁障礙的早期識(shí)別及擬定綜合治療方案是非常必要的。本文則主要介紹心理干預(yù)的相關(guān)研究新進(jìn)展，具體總結(jié)如下。

1.1 認(rèn) 知－行 為 療 法 （cognitive－behavioral therapy，CBT）CBT和抗抑郁藥物療法是目前推薦的對(duì)癲癇伴發(fā)抑郁患者的兩種有效治療方法。在比較CBT和抗抑郁藥的研究中顯示，兩種方法的療效相當(dāng)，而CBT對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)更有優(yōu)勢(shì)［5］?？挂钟羲幬镏委熀蟮臍堄喟Y狀應(yīng)用CBT可明顯降低抑郁的復(fù)發(fā)率。對(duì)于慢性軀體性疾病合并抑郁的患者，CBT有更好的療效［6］。在癲癇伴發(fā)抑郁、焦慮的研究報(bào)道顯示，CBT能夠改善抑郁、焦慮、負(fù)性自動(dòng)思維、認(rèn)知觀念和應(yīng)對(duì)方式。對(duì)首次診斷癲癇的青少年患者發(fā)生抑郁有也預(yù)防作用［7］。此外，大量研究顯示，CBT以及相關(guān)的行為療法對(duì)改善癲癇患者生活質(zhì)量及輔助降低癲癇發(fā)作的頻率也有一定療效。

研究顯示，CBT之所以有明顯療效是因?yàn)樗芨淖兇竽X功能。同許多抗抑郁藥物一樣（如文拉法辛、氟西?。?，CBT能夠改變左背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、左顳葉皮層內(nèi)部和丘腦的大腦活性［8］，同時(shí)還能改變頂葉后部和海馬區(qū)的激活作用，這種作用是抗抑郁藥物沒(méi)有的，可能對(duì)癲癇患者有特殊的裨益［9］。Ma和Teasdal［10］對(duì)抑郁癥、顳葉癲癇、顳葉癲癇伴發(fā)抑郁的相關(guān)功能神經(jīng)影像學(xué)、病理生理學(xué)的研究中，功能神經(jīng)影像學(xué)對(duì)比結(jié)果顯示：癲癇伴發(fā)抑郁患者的額葉皮質(zhì)、顳葉、丘腦和海馬區(qū)活性減低。抑郁癥患者（有或無(wú)癲癇）的左背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)域活性增高和額葉皮質(zhì)和丘腦區(qū)域活性減低。顳葉癲癇患者（有或沒(méi)有抑郁癥）在額葉、顳葉和海馬區(qū)活性明顯減低。說(shuō)明抑郁癥（有或無(wú)癲癇）和顳葉癲癇患者（有或沒(méi)有抑郁癥）病理生理學(xué)改變存在重疊。而CBT能夠作用于顳葉癲癇伴發(fā)抑郁疾病導(dǎo)致功能失調(diào)的腦區(qū)，包括額葉、前額葉皮質(zhì)、顳葉、丘腦和海馬區(qū)，發(fā)揮一定的療效。

近年來(lái)，研究人員針對(duì)抑郁治療的CBT融入了正念訓(xùn)練［11］。正念訓(xùn)練（正念禪修）即通過(guò)對(duì)各種事物單純的觀察與覺(jué)知后，日益發(fā)展起對(duì)一切感受毫無(wú)貪嗔完全接納的平等心和日益微細(xì)與敏銳的覺(jué)知力，使人達(dá)至最終的覺(jué)悟與解脫。其中接受和投入療法（acceptance and commitment therapy，ACT）就是在CBT的基礎(chǔ)上融入了正念訓(xùn)練理論對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。研究顯示，在僅僅幾個(gè)小時(shí)的接受和投入療法后，患者健康相關(guān)生活質(zhì)量量表及癲癇發(fā)作均有明顯的改善［12］。而CBT衍生出的行為激活療法對(duì)于抑郁癥狀也有較好的療效，其優(yōu)勢(shì)在于僅要求患者有低水平的自我覺(jué)察能力即可，適用于大多數(shù)有認(rèn)知能力損害的癲癇伴發(fā)抑郁患者，對(duì)表現(xiàn)為軀體癥狀的抑郁療效優(yōu)于錯(cuò)誤認(rèn)知引起的抑郁［13］。

1.2 相關(guān)的行為療法

1.2.1 健康行為訓(xùn)練 目前少量研究顯示［14－15］，健康行為訓(xùn)練對(duì)患者健康相關(guān)行為有正性影響，減少異常行為的發(fā)生。并且可提高患者的主觀生活質(zhì)量，社會(huì)適應(yīng)能力，自尊水平，自我概念水平，它是一種有效、快速、簡(jiǎn)便的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1.2.2 增強(qiáng)自我效能干預(yù) 抑郁可導(dǎo)致低自我效能，從而對(duì)個(gè)體心理健康的水平產(chǎn)生不利影響。研究顯示［16－17］，增強(qiáng)自我效能干預(yù)不僅能提高癲癇患者的自我效能，消除自卑、增強(qiáng)其自信心和自尊心，而且能使患者使用積極的應(yīng)付方式解決問(wèn)題，明顯提高癲癇患者的總體幸福感和社會(huì)適應(yīng)能力。

1.2.3 自我管理訓(xùn)練 美國(guó)護(hù)理專家Orem認(rèn)為，個(gè)人對(duì)維護(hù)自己的健康負(fù)有直接的責(zé)任，個(gè)人完全可以通過(guò)自我管理來(lái)達(dá)到疾病治療和康復(fù)的目的。研究顯示［18－19］：自我管理訓(xùn)練能提高癲癇患者的自理水平，改善癲癇患者的心理障礙，使癲癇患者較多地使用成熟的應(yīng)付方式，明顯改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)改善社會(huì)功能有積極的促進(jìn)作用。

1.2.4 生物反饋療法和放松訓(xùn)練 它們除了能改善患者的情緒問(wèn)題，提高患者生活質(zhì)量外，研究發(fā)現(xiàn)，在耐抗癲癇藥物的患者中，生物反饋療法有明顯的輔助降低癲癇發(fā)作的作用。近年來(lái)，研究人員對(duì)癲癇伴發(fā)抑郁人群實(shí)施了一項(xiàng)UPLIFT計(jì)劃［8］（using practice and learning to increase favorable thoughts），即用實(shí)踐學(xué)習(xí)來(lái)增加正性思維。方案設(shè)計(jì)包括3大主題，分別是CBT訓(xùn)練，正念訓(xùn)練，放松訓(xùn)練。結(jié)果顯示：這項(xiàng)計(jì)劃能夠促進(jìn)參與者識(shí)別和改善意識(shí)到的思維（CBT訓(xùn)練）和沒(méi)有意識(shí)到的思維（正念訓(xùn)練）。類似綜合性的方案還有積極應(yīng)對(duì)癲癇（coping openly and personally with epilepsy，COPE），認(rèn)識(shí)癲癇，支持及教育患者（epilepsy awareness，support and education，EASE）等都取得了一定療效。

1.3 其他心理干預(yù)方式

1.3.1 家庭干預(yù) 李秀輝等［20］和盧世臣［21］的研究顯示，癲癇患者在家庭干預(yù)后得到了較多的家庭支持，并且有利于指導(dǎo)家長(zhǎng)給患者提供良好的家庭環(huán)境，提高患者的自尊水平，減少異常行為的發(fā)生，使患者的心理和社會(huì)適應(yīng)能力得到全面康復(fù)。此外，對(duì)家庭功能缺陷有一定的改善作用。

1.3.2 心理劇 心理劇是團(tuán)體心理治療的方法之一，它不以談話為主，而以某種心理沖突情境下的自發(fā)表演為主。研究證明［22－23］，心理劇能夠幫助癲癇患者消除自卑心理，改善青少年癲癇患者的負(fù)性情緒，使患者較多地使用成熟的應(yīng)付方式，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者社會(huì)心理功能恢復(fù)。

目前上述心理干預(yù)模式中，大多研究者采取以團(tuán)體治療為主的干預(yù)形式，并取得了較好的效果。團(tuán)體心理治療是在團(tuán)體情境中提供心理幫助與指導(dǎo)的一種心理咨詢與治療形式。它是通過(guò)團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，促使個(gè)體在交往中通過(guò)觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)自我、探討自我、接納自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式。它具有對(duì)成員影響廣泛，咨詢效率高，咨詢效果易鞏固的特點(diǎn)，并且患者的出勤率很高，是一種可實(shí)行、可接受和有前途的干預(yù)形式。

綜上所述，各種心理療干預(yù)方法對(duì)癲癇伴發(fā)抑郁的患者目前已取得有了一定的療效。目前，CBT仍是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究最多，公認(rèn)的有效治療方法之一，而ACT、家庭干預(yù)、心理劇、患者教育等研究報(bào)道較少。此外，大量研究顯示，抗抑郁藥物合并心理干預(yù)比起單獨(dú)用二者之一治療有更好的療效，且經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后已被證明是持久有效的。

2 心理干預(yù)存在的問(wèn)題

2.1 研究設(shè)計(jì)方案的問(wèn)題

2.1.1 研究中療效指標(biāo)的問(wèn)題 除少部分研究外，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究均是應(yīng)用心理測(cè)試量表對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后若結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，就認(rèn)為治療有效，那么這種所謂的“療效”在臨床上就真的有現(xiàn)實(shí)意義嗎？目前已有研究者提出質(zhì)疑，并思考應(yīng)用其他更加準(zhǔn)確和直接的測(cè)定方法對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估。例如，有實(shí)驗(yàn)就通過(guò)測(cè)定血清水平來(lái)反應(yīng)心理干預(yù)前后患者依從性的改變［24］。此外，研究中對(duì)測(cè)試結(jié)果的評(píng)估，沒(méi)有精確可行的共同標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)抑郁、生活質(zhì)量治療前后的評(píng)估，不同的實(shí)驗(yàn)應(yīng)用不同的抑郁、生活質(zhì)量量表，這些都不利于實(shí)驗(yàn)間結(jié)果的對(duì)比及參考，限制了研究的發(fā)展。

2.1.2 研究樣本量小、非隨機(jī)對(duì)照 多數(shù)試驗(yàn)中研究對(duì)象不足，僅有少數(shù)研究的受試者達(dá)到100人以上，大多在30～60人，并且大多數(shù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。

2.2 臨床應(yīng)用的問(wèn)題

2.2.1 臨床應(yīng)用較少 只有極少數(shù)研究中的心理干預(yù)方法到得到推廣和使用是不容忽視的問(wèn)題。英國(guó)相關(guān)研究顯示大多數(shù)的干預(yù)模式在證明了其可行性后［25］，研究人員就不再做進(jìn)一步地深入探討和嘗試于臨床的廣泛使用。而即便應(yīng)用于臨床的那一小部分干預(yù)方式大多也療效不佳或是療效一般。再者，盡管心理問(wèn)題對(duì)癲癇患者生活質(zhì)量和治療療效評(píng)估影響巨大，但經(jīng)過(guò)調(diào)查顯示［26］，很多國(guó)家癲癇治療中心并沒(méi)有常規(guī)開(kāi)展心理干預(yù)，甚至沒(méi)有這項(xiàng)治療。僅有很少的知名癲癇研究者參與到相關(guān)正式的心理干預(yù)的研究中來(lái)，大多為非癲癇研究的心理／精神方面人員［26］。綜上可以看出，藥物治療與心理干預(yù)發(fā)展不同步的現(xiàn)象嚴(yán)重，這在很大程度上影響了癲癇疾病總體的治愈率及療效。

2.2.2 主動(dòng)接受及堅(jiān)持治療患者較少 癲癇心理干預(yù)的一般周期為1～3個(gè)月，大多為每周定期干預(yù)，每次治療1～3h不等，很多患者表示治療時(shí)間經(jīng)常與工作生活日程沖突，加之有些患者離醫(yī)院較遠(yuǎn)，故多數(shù)患者不愿參加或中途不能堅(jiān)持最后以治療失敗告終。除此之外，高昂的治療費(fèi)用也是一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，并且對(duì)其了解甚少，故不愿主動(dòng)接受及堅(jiān)持治療。

盡管心理干預(yù)的實(shí)施問(wèn)題非常迫切解決，但心理干預(yù)的理論基礎(chǔ)仍然處于初級(jí)的發(fā)展階段也是問(wèn)題所在，各種心理干預(yù)的理論模式及其療效問(wèn)題仍需要更多的循證研究證實(shí)，并期待最終能探索出易于臨床應(yīng)用和推廣的心理干預(yù)方案。

總而言之，探討癲癇伴發(fā)抑郁障礙的效性治療方法是刻不容緩的。并且研究焦點(diǎn)應(yīng)該從單有的醫(yī)學(xué)方面擴(kuò)展到患者自身的復(fù)雜性相關(guān)方面。藥物治療、心理干預(yù)和康復(fù)護(hù)理的研究，都應(yīng)該從單方面，多方面及相互比較這3個(gè)方面評(píng)估療效。在今后的治療中，無(wú)論是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生還是癲癇患者，都應(yīng)高度關(guān)注情緒帶來(lái)的問(wèn)題，及時(shí)明確診斷和給予充分治療。精神科和神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)癲癇中抑郁及其他精神障礙的患者聯(lián)合治療將是非常有必要的。

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