成慶輝 彭建民 潘國斌 覃宗華 黃斌

硬膜外血腫是顱腦損傷的常見病例，占顱腦損傷的3% ～6%［1］，占外傷性顱內血腫的30%［2］。傳統(tǒng)的治療方法是:當血腫量＞30ml，顳部＞20ml，幕下＞10ml，有明顯顱內占位效應時行骨瓣或骨窗清除血腫;當血腫量 ＜3Oml，顳部 ＜20ml，幕下 ＜l0ml時作保守治療［3］。但部分患者血腫量為20～60ml，受傷時間超過24h，患者神志清，無明顯局灶性定位癥狀體征時，我們采用微創(chuàng)錐顱治療方法。本文回顧分析了我院自2005年5月至2011年11月符合上述條件的患者47例，均采用了局部麻醉下微創(chuàng)錐顱置管外引流，術后從引流管內注入尿激酶溶解血凝塊的治療方法治療，取得滿意效果，報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組病人47例，男32例，女15例;年齡9～78歲，平均32.8歲，其中年齡超過60歲者6例;均有明確頭部外傷病史，發(fā)病至入院時間2h～7天。

2.臨床表現(xiàn):所有病人均訴頭暈、頭痛，35例患者訴有惡心、嘔吐，但生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷(GCS)評分11～15分;雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無肢體活動受限及癲癇發(fā)作。

3.頭顱CT掃描:血腫位于額部者11例;位于顳頂部者25例;位于顳底部者5例;位于枕部者6例(包括跨橫竇3例);血腫量按多田公式計算20～60ml，中線移位 ＜0.5cm，均有不同程度的側腦室受壓。

4.受傷至行手術時間:24～48h18例，48～72h15例，超過72h14例。

5.治療方法:按頭顱CT所示血腫量最大層面中心做為錐顱點;跨竇血腫在橫竇上方做錐顱點;同時穿刺點避開骨折線及頭皮血管。手術用1%普魯卡因或利多卡因行局部浸潤麻醉下進行，在局部麻醉成功后，切開長約0.5cm長頭皮切口(額部切口平行于額紋)，用止血鉗稍分離皮下組織至骨膜，用顱錐錐顱，突破后用14號腦式引流管插入血腫腔(深約3～4cm)，然后用注射器抽出部分液化血液，接引流袋并固定引流管，再予包扎切口。

6.術后處理:嚴密觀察患者神志、瞳孔變化，注意肢體活動功能變化及引管引流液的情況。術后6小時，如果引流管內未見新鮮出血的情況下，在嚴格無菌操作下從引流管內注入生理鹽水3ml+尿激酶2萬IU，夾管2小時后開放，次日觀引量的情況，如果血腫引流量與術前顱內血腫量相當，即予復查頭顱CT檢查，如果血腫基本消失，則可拔除引流管;如果仍有未液化血腫，視情況再同上方法注入尿激酶1～2次;術后第三天再復查頭顱CT檢查，如血腫液化消失則可拔除引流管。術后24小時內使用抗生素預防感染，適當加大補液量，不用脫水藥，平臥位，引流袋平床高度。

結 果

本組47例患者手術均在半小時內完成;43例術后從引流管內注入2～3次尿激酶后血腫基本引流完全，并在3天內復查頭顱CT示血腫清除完全后拔除頭部引流管;4例年齡超過60歲的患者在3天后血腫基本液化，但未能完全引流，直至第5天才予拔除引流管;所有的患者均未發(fā)生術后血腫增大;意識明顯好轉，頭暈、頭痛癥狀消失，無再次出現(xiàn)惡心、嘔吐;全部患者均痊愈出院，平均住院時間11.6天，隨訪致半年，均無血腫復發(fā)及出現(xiàn)顱內感染。

討 論

1.血腫形成的因素:硬膜外血腫是常見的顱腦損傷類型，多見于青壯年，男性多于女性，常合并有顱骨骨折，約大多數(shù)為急性血腫，其次為亞急性血腫。硬膜外血腫位于硬膜與顱骨之間，其形成的因素為硬膜與顱骨內板之間易于分離以及有損傷出血的血管(或靜脈竇)存在;在顱底硬膜與顱骨內板緊密結合，不易形成硬膜外血腫，而在大腦凸面硬膜與顱骨內板易于分離，顱骨骨折后易于產生血腫［4］。硬膜外血腫出血來源通常為腦膜中動脈和靜脈、板障血管、腦膜前動脈、骨折縫滲血、靜脈竇及蛛網膜顆粒等。

2.微創(chuàng)錐顱治療的理論根據(jù):近年來CT在基層醫(yī)院的推廣應用，頭顱CT掃描對顱腦損傷患者的傷情有較準確的判斷，它可清晰的顯示出顱內血腫的位置、大小及顱內損傷的嚴重程度;同時它簡單易行，部分醫(yī)療條件較好的醫(yī)院已有了病房移動CT，能夠動態(tài)觀察血腫的變化，使微創(chuàng)錐顱治療硬膜外血腫成為可能。對于受傷時間超過24h，血腫量為20～60ml，患者神志清，無明顯局灶性癥狀體征，基底池無明顯受壓的患者，如果采用骨瓣或骨窗開顱手術治療，必須要氣管插管全麻下手術，手術風險大大增加，部分年齡較大或心肺功能較差的患者可能無法耐受手術的打擊;并且手術的創(chuàng)傷亦較大，術后恢復慢，留下有較大的手術疤痕;病人的經濟負擔大大增加。如果采用保守治療，由于血腫所處的腔隙缺乏結締組織和毛細血管等促使血液分解、液化、吸收的環(huán)境，造成血腫吸收慢，一般吸收消失時間需要18～35天或更長［5］;病程長，病人需忍受較長時間的頭痛等癥狀。對于此類病人，我們取用了微創(chuàng)錐顱的治療方法，同時我們發(fā)現(xiàn)此類病人受傷時間已超過24小時，出血來源于靜脈出血的居多，血腫相對穩(wěn)定，穿刺后不易引起大出血;其次有時部分血腫出現(xiàn)液化，錐顱時可抽出部分血腫，顱內壓得到一定的緩解，術后尿激酶可促進血凝塊的溶解引流;再次如果術后出現(xiàn)神志、瞳孔的變化或患者出現(xiàn)相應的局灶性癥狀、體征時，可及時復查頭顱CT檢查，必要時改起骨瓣開顱手術治療。

3.手術適應證:患者凝血功能正常;受傷時間超過24h，生命體征平穩(wěn)，神志清，病人顱內高壓癥狀不重，無明顯局灶性癥狀體征;頭顱CT檢查示:基底池無明顯受壓，由田氏工式計算血腫量在20～60ml之間;如果受傷時間未超過24h者，血腫量在30ml左右，患者一般情況較好者，可在做好骨瓣開顱準備的基礎上保守治療，待超過24h后復查頭顱CT檢查示血腫量無明顯增加或量不超過60ml者亦可采用微創(chuàng)錐顱的治療方法。

4.手術技巧:①術前根據(jù)頭顱CT圖像及體表投影精確定位，必要時可在預定穿刺點上放置電極片后重新掃描頭顱CT檢查，以確保穿刺點位于血腫最厚處，同時避開頭皮血管及骨折線;②錐顱時用力適中，避免用力過大，引起顱骨骨折片移動而引起新的出血;③置入腦引流管時深淺適中，以能引出血液即可。

5.術后處理:①術后密切注意瞳孔、神志、局灶性癥狀體征變化，注意引流管引流量及引流液的情況，如發(fā)現(xiàn)癥狀加重或較多新鮮血性液引出時，及時復查頭顱CT檢查。②患者取平臥位，如老年人最好去枕平臥，適當加大補液量、不用脫水藥，以促腦組織復張，利于血性液引出，本組患者中就出現(xiàn)4例老年患者腦復張欠理想，以至于血腫引流后血腫腔縮小欠理想的情況。③術后引流管注入尿激酶時，速度不宜過快;同時夾管過程注意患者病情變化，如頭痛較劇時，可提早打開引流管并觀引流液情況。④術后評估顱內血腫的排出情況，以盡快引流干凈后盡早拔除腦式引流管，本組患者當中，均在3～5天內拔除引流管，術后1個月復診查頭顱CT檢查示硬膜外血腫腔基本消失，未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)血腫及感染等情況。

綜上所述，對于血腫量在20～60ml，并且有神志清，無明顯局灶性癥狀體征，基底池無明顯受壓，受傷時間超過24h小時，血腫相對穩(wěn)定的硬膜外血腫患者，采用微創(chuàng)錐顱置管配合尿激酶溶解引流的治療方法，可取得較好療效。此方法不但簡易、安全、有效，而且創(chuàng)傷小，病人恢復快，費用小，大大減輕了病人的負擔，可做為硬膜外血腫個性化治療的一種有效方法，值得臨床推廣應用。

1 段國升，朱誠.神經外科卷?M?.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:84.

2 王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:436.

3 朱誠主編.顱腦損傷?M?.長春:吉林科學技術出版社，1999:52-54.

4 張培林主編.神經解剖學?M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:493.

5 期俊輝，莊永輝，戴國成，等.硬膜外血腫鉆孔引流治療分析(附36 例報告)?J?.中國微侵襲神經外科雜志，2001，6(1):53.