宋歌

急性膽囊炎病情進(jìn)展快、病理改變重、臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化、手術(shù)后并發(fā)癥多，必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。我院自2000年1月～2012年1月共收治急性膽囊炎100例，其中手術(shù)治療28例，保守治療72例?，F(xiàn)就其臨床特點(diǎn)作如下分析。

資料與方法

1．一般資料:本組100例中，男28例，女72例，男女比1:3．9;年齡21～88歲，平均年齡54．5歲。

2．臨床表現(xiàn):本組劇烈上腹痛65例，僅有上腹部隱痛不適35例，上腹部有壓痛、肌緊張者40例(40%)，黃疸9例(9%)，體溫 ＜38℃25例(25%)，38～38．9℃67例(67%)，＞39℃8例(8%)。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞總數(shù) ＜10．0×109/L 48例(48%)，＞10．0×109/L 52例(52%)，嗜中性粒細(xì)胞 ＜80%64例(64%)。發(fā)病至就診時(shí)間＜48h 62例(62%)，＞48h 38例(38%)。

3．合并癥:本組49例合并有各種內(nèi)科慢性疾病，單一內(nèi)科病者48例，兩種者26例，三種及三種以上者3例。其中高血壓病20例，冠心病、心律失常9例，高血脂癥9例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫(COPD)3例，慢性腎功能不全2例，乳腺癌1例。

4．治療方法:本組100例，保守治療72例，手術(shù)治療28例，其中膽囊大部切除術(shù)2例，單純膽囊切除術(shù)17例，膽囊切除+膽總管T管引流術(shù)8例，膽囊切除+膽總管十二指腸吻合術(shù)1例。

結(jié) 果

100例患者中治愈99例，死亡1例。病理結(jié)果 單純性急性膽囊炎10例，化膿性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎8例。11例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥:并發(fā)上呼吸道感染3例，肺炎1例，心功能不全1例，拔T管后致膽汁性腹膜炎1例。本組死亡1例，余均治愈出院。

討 論

1．急性膽囊炎的病理學(xué)基礎(chǔ) 急性膽囊炎是一種常見的膽系疾病，根本原因是膽囊管的梗阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊粘膜充血、水腫，膽囊內(nèi)的滲出增加，造成惡性循環(huán)，如梗阻不能及時(shí)解除，極易發(fā)生膽囊壞死、穿孔，尤其是在老年患者，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中大多數(shù)患者是由膽囊結(jié)石引起，少數(shù)非結(jié)石性急性膽囊炎則多由膽囊息肉脫落阻塞膽囊管引起，主要癥狀是腹痛，嚴(yán)重時(shí)可有腹膜炎體征，經(jīng)過消炎、解痙、止痛等治療后，約有半數(shù)患者可得以控制，獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì);對(duì)結(jié)石嵌頓的患者，梗阻部位粘膜充血、水腫嚴(yán)重，難以通過非手術(shù)療法得到控制，多數(shù)需要急診手術(shù)。

2．非手術(shù)治療許多病人入院后不同意手術(shù)，臨床多采用保守療法。應(yīng)用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物。維持和調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡，以及其他支持療法。另外還可根據(jù)病人具體病情，應(yīng)用中藥療法。臨床多見急癥、實(shí)證，辨證多屬肝膽濕熱、肝郁氣滯和肝郁脾虛等，治療均應(yīng)著重疏肝理氣利膽，在此基礎(chǔ)上，分別配以清利濕熱、理氣解郁及健脾和胃等法，主要方劑分別為大柴胡湯、柴胡疏肝散及逍遙散。臨床每見氣機(jī)調(diào)暢，得噯氣、矢氣則脹痛改善，同時(shí)大便通下，疼痛更減。臨床應(yīng)用"急則治其標(biāo)"之法則，抓住"疏"、"通"兩大主法，可以達(dá)到解痙止痛之目的，也能達(dá)到一定的輔助治療效果。

3．手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇原則 我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于病情輕的患者盡量先采用非手術(shù)治療，待控制急性炎癥后再擇期手術(shù)，如經(jīng)非手術(shù)治療16～48h，病情無明顯好轉(zhuǎn)或保守治療期間病情加重，則應(yīng)急診手術(shù)。對(duì)于急性膽囊炎伴有穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、膽道梗阻等患者需急診手術(shù)。對(duì)于單純急性重癥膽囊炎，一般認(rèn)為發(fā)作在72h之內(nèi)，局部炎癥和水腫尚不嚴(yán)重，宜急診手術(shù)。如超過72h，局部組織水腫嚴(yán)重膽囊三角解剖不清，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，故應(yīng)盡可能保守治療，爭(zhēng)取在炎癥消退后6～12周再擇期手術(shù)。對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性重癥膽囊炎，應(yīng)先經(jīng)短期積極保守治療，同時(shí)創(chuàng)造手術(shù)條件，待并發(fā)癥好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。

4．精心選擇手術(shù)方式預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 對(duì)急診手術(shù)，應(yīng)以簡(jiǎn)單、迅速、安全為原則，挽救患者生命為主要目的;而對(duì)擇期手術(shù)，應(yīng)以徹底解除病灶，根治病因?yàn)槟康摹Ｓ袟l件的醫(yī)院可進(jìn)行磁共振膽胰管成像(MRCP)［1］對(duì)臨床有較高的診斷價(jià)值，對(duì)膽囊的條件有一定的預(yù)示作用。對(duì)急性膽囊炎患者，常規(guī)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)為首選。由于膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，膽囊三角粘連嚴(yán)重且多伴有嚴(yán)重心、肺、腦血管疾患，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)征。若膽囊三角解剖困難，最好采用順逆結(jié)合的方式切除膽囊;對(duì)嚴(yán)重的化膿壞疽性膽囊炎因其膽囊三角解剖不清，尤其伴有門脈高壓，以及萎縮性膽囊炎，膽石癥，膽囊壁變厚、變硬，囊壁失去彈性者，可選取膽囊大部分切除。殘留膽囊粘膜可用電凝燒灼刮除或用石炭酸、酒精、鹽水依次處理，將膽囊管縫扎。對(duì)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重心率失常，高血壓危象，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，全麻高?；颊呋蚨嗥鞴俟δ懿蝗炔贿m宜手術(shù)者，應(yīng)采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PGCD)，若PGCD治療24～48h后癥狀無緩解，應(yīng)考慮膽道梗阻或潛在感染可能。對(duì)于Mirizzi綜合征［2］的處理，這是膽囊壺腹或膽囊頸內(nèi)結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓、壓迫局部引起膽管狹窄、反復(fù)發(fā)作的膽道感染甚至導(dǎo)致膽囊膽管瘺。此病多發(fā)生在有解剖變異基礎(chǔ)上。長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)使Calot三角粘連致密，局部解剖不清，手術(shù)極為困難，極易發(fā)生膽管損傷。術(shù)后并發(fā)癥有膽漏及膽汁性腹膜炎，這是由于殘留部分膽囊壺腹或膽囊管夾閉不全導(dǎo)致術(shù)后膽汁從膽囊管殘端漏出;或者殘留膽囊底體部分囊壁未被處理或處理不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后黏膜繼續(xù)分泌黏液;或者術(shù)中傷及肝實(shí)質(zhì)引起毛細(xì)膽管滲漏或迷走膽管漏等。為預(yù)防膽漏的發(fā)生，必須妥善處理膽囊管殘端，盡可能完全閉合膽囊管，必要時(shí)可在膽囊管周圍噴灑醫(yī)用膠封堵創(chuàng)面。殘留膽囊床部分囊壁應(yīng)全面電凝，燒灼并破壞其黏膜分泌功能。一般應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，作為術(shù)后觀察腹內(nèi)有無活動(dòng)性出血和膽漏的窗口，還可引流出膈下積液、積血，減少膈下感染的發(fā)生。膽漏一旦發(fā)生，輕者通過適當(dāng)延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間充分引流多能自愈［3］，重者應(yīng)盡早手術(shù)。

5．加強(qiáng)圍手術(shù)期處理 首先術(shù)前要重視并存疾病的診斷和治療。在積極的抗感染、抗休克治療同時(shí)早期對(duì)各重要臟器進(jìn)行功能監(jiān)護(hù)及必要的支持，可提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中做好心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的整體情況有所了解。選擇歷時(shí)短、創(chuàng)傷小又能解決患者基本問題的手術(shù)，操作應(yīng)簡(jiǎn)練，可在膽囊三角、腸系膜根部及肝胃韌帶處局部封閉以減少膽心反射的發(fā)生。因切口愈合力差，可行預(yù)防性減張縫合。術(shù)后密切觀察病情變化，注意并發(fā)癥的發(fā)生，利用心電監(jiān)護(hù)，給氧，合理的抗生素，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制輸液速度，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法，一旦腸功能恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Reimann FM，F(xiàn)riess H．Diagnostics for diseases of the gallbladder and biliary tract from the viewpoint of the internist and surgeon．Demands made on radiological diagnostics［J］．Radiologe，2005，45(11):968，970 －975．

2 Wei Q，Shen LG，Zheng HM．Hand－assisted laparoscopic surgery for complex gallstone disease:a report of five cases［J］．World J Gastroenterol，2005，11(21):3311 －3314．

3 Agarwal N，Sharma BC，Garg S，et al．．Endoscopic management of postoperative bile leaks［J］．Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5(2):273－277．