黃德蓉 梁海蓉

病例分析

患者女，33歲，G3P2，2008年曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng):2012年3月18日。停經(jīng)46天于我院門診確診宮內(nèi)妊娠后給予口服“米非司酮+米索前列醇”行藥物引產(chǎn)。5月4日開始服藥，5月6日11:20來院觀察，自訴于早晨07:00口服“米索前列醇0.6mg”后出現(xiàn)腹痛，并有血凝塊流出，是否有組織物排出不清。入院時(shí)患者訴下腹痛明顯，陰道有出血，稍多于月經(jīng)量，繼續(xù)觀察;12:00患者訴腹痛加重，能忍受，未作特殊處理;12:30患者訴腹痛難忍，伴上腹部疼痛、嘔吐，查體上腹部輕微壓痛，因患者自訴有胃炎病史，故考慮胃痛，給予口服“奧美拉唑20mg+元胡止痛片4片”。觀察半小時(shí)患者仍訴疼痛難忍，伴大汗淋漓，且以下腹部較明顯，查體腹軟，下腹明顯壓痛，無反跳痛、肌緊張，考慮口服“米索前列醇”引起宮縮痛，隨于13:00給予“阿托品0.5mg”肌注;觀察半小時(shí)后患者仍訴下腹痛無明顯緩解，隨考慮是否有妊娠物嵌頓于宮頸內(nèi)口，隨于14:00行清宮術(shù)，術(shù)中查宮口已開，清出少許蛻膜組織，未見絨毛，出血少，手術(shù)順利患者安返病房;繼續(xù)觀察1小時(shí)患者仍訴腹痛無緩解，隨立即作急診腹部平片示:未見異常，血淀粉酶正常，消化系B超示:膽囊壁毛糙、膽囊結(jié)石，血常規(guī)示:WBC17.29×109/L，中 性 粒 細(xì) 胞 92.6%，RBC4.01 × 1012/L，HGB132g/L，PLT107×109/L。請(qǐng)我院外科醫(yī)生會(huì)診后其排除外科系統(tǒng)疾病，故我科結(jié)合患者下腹痛體征及血象高考慮急性盆腔炎，隨給予抗感染、解痙止痛治療。18:00患者疼痛略有緩解，19:00患者再次訴腹痛難忍，表情痛苦，大汗淋漓，查體生命體征正常，下腹正中及右下腹壓痛明顯，肌張力不高，再次做盆腔彩超示:子宮附件未見異常、盆腔無積液，腹部平片示:下腹部腸管稍擴(kuò)張，再次請(qǐng)外科會(huì)診后其仍不考慮外科疾病，故我科繼續(xù)加強(qiáng)抗感染、解痙止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，用藥后患者訴腹痛稍緩解，但仍有持續(xù)下腹痛，能忍受。5月7日11:50患者訴下腹脹痛難忍不能平臥，查體腹部膨隆呈蛙狀、肌張力增高、下腹部壓痛明顯，尤以右下腹為甚，移濁(±)，腸鳴音弱，立即行急診B超示:腸管擴(kuò)張、腹腔積液，腹部平片示:小腸梗阻可能，血常規(guī)示:WBC 18.83 ×109/L，中性粒細(xì)胞 88.8%，RBC2.96×1012/L，HGB99 g/L，PLT159 ×109/L。再次請(qǐng)我院外科會(huì)診，其認(rèn)為首先不排除子宮穿孔可能，其次為腸梗阻可能，因患者一般情況差，血色素下降，腹腔有積液，考慮內(nèi)出血存在，有剖腹探查指征，隨于19:45行剖腹探查術(shù)，術(shù)前查血常規(guī)示:WBC 9.10×109/L，中性粒細(xì)胞 86.8%，RBC 2.10 ×1012/L，HGB70 g/L，PLT73×109/L。術(shù)中見:腹腔充血水腫，腹膜增厚，腹腔內(nèi)有暗紅色血性液體約1200ml，子宮后壁與盆底上緣形成一束狀粘連帶，套入距回盲瓣約3cm的回腸腸管約150cm形成內(nèi)疝，并扭轉(zhuǎn)360°，套入腸管呈紫黑色，充血水腫，無腸蠕動(dòng)，腸系膜無動(dòng)脈搏動(dòng)，腸管內(nèi)充盈出血。手術(shù)行腸粘連松解+腸切除+腸斷端吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者于5月19日病愈出院。

討 論

本例“米非司酮+米索前列醇”用于49天內(nèi)妊娠引產(chǎn)處理正確，服用米索前列醇后本身可引起腹痛，增加了疾病診斷難度，加之本例患者有一次宮腔操作史，易使臨床醫(yī)生誤入子宮穿孔誤區(qū)，限制了思維的寬度，這也是外科醫(yī)生對(duì)患者整個(gè)病史系統(tǒng)分析不夠仔細(xì)，對(duì)婦產(chǎn)科宮腔手術(shù)操作不夠了解有關(guān);再則該患者一開始并無典型的腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便的典型腸梗阻表現(xiàn)，也使該病診斷更加困難［1－2］。而病史中患者8年前有腹腔手術(shù)操作史，給我們提供了患者形成腹腔粘連的潛在病史，而米索前列醇有對(duì)胃腸道平滑肌輕度刺激作用，口服“米索前列醇”后加速腸蠕動(dòng)，使腸管有機(jī)會(huì)套入腹腔粘連帶嵌頓形成腹內(nèi)疝，進(jìn)一步發(fā)展為梗阻［3－4］。通過對(duì)本例患者整個(gè)疾病的診治過程的學(xué)習(xí)、回顧使我們?cè)僖淮紊羁痰恼J(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)生在診治病人的過程中對(duì)患者病史的全面采集及仔細(xì)分析及時(shí)處理的重要性。

1 韓向陽，孫敬霞，韓燕燕.藥物流產(chǎn)并發(fā)癥的種類處理及預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(10).

2 鄒燕，李幼平，雷貞武，等.米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產(chǎn)的安全性評(píng)價(jià)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(1).

3 錢金蘭，孫雪梅，許如秀，等.人工流產(chǎn)致子宮穿孔52例臨床分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，1994，01.

4 吳熙瑞.米非司酮終止早孕實(shí)驗(yàn)和臨床藥效、安全性、藥代和作用機(jī)理研究［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1993，6(2):35.