李雅輝

近年來，經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展帶動了社會活動的多元化，建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)不斷發(fā)展，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率呈逐年增多的趨勢，長骨骨干骨折占有一定的發(fā)生幾率，采取有效措施、及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵［1］。取出內(nèi)固定后，再發(fā)骨折的發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，在處理時存在明顯棘手性［2］。對相關(guān)原因進(jìn)行分析，科學(xué)有效的及時處理是提高患者生活質(zhì)量的保障。本次研究選擇的患者20例，均為我院2006年2月至2012年5月收治的長骨骨干骨折行內(nèi)固定取出術(shù)后原位再發(fā)生骨折的患者，回顧相關(guān)資料，將其結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本次研究選擇的對象共20例，男14例，女6例，年齡 20～53歲，平均(30.3±2.5)歲。符合長骨骨折在《坎貝爾手術(shù)學(xué)》中的OTA(長骨骨折分類)定義，均有高能量創(chuàng)傷病史。致傷因素:交通傷10例，擠壓傷4例，高處墜落傷2例，其它4例。骨折初次部位橈骨3例，股骨14例，尺骨2例，脛骨1例。均實(shí)施加壓鋼板內(nèi)固定治療，內(nèi)固定物在術(shù)后17～25個月取出，出院后患者因滑倒、下蹲等動作原位再發(fā)生骨折。

2.方法:本組患者中，尺橈骨骨折輕度移位者，應(yīng)用閉合復(fù)位并配合前臂夾板外固定處理，加強(qiáng)前臂功能鍛煉，在治療后第3個月有骨痂生長表現(xiàn)，持續(xù)行固定操作，至骨折線在第5個月模糊，將夾板拆除，向患者強(qiáng)調(diào)半年內(nèi)避免過于劇烈的活動。其余患者行切開復(fù)位，給予自體髂骨植骨，并實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)中斷端無滲血，呈灰白色纖維骨痂，在鋼板周圍呈輕度增生表現(xiàn)，比骨折端略厚，但在其2倍以內(nèi)。髓腔雖有變窄表現(xiàn)，但相對通暢。將斷端不良骨痂清除后，行擴(kuò)髓操作，給予髓內(nèi)釘插入，將遠(yuǎn)端鎖定，即微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)。對斷端周圍，同時也包括髓腔行內(nèi)植骨處理，并確保斷端接觸緊密，再將近端鎖定。術(shù)后1周行床上不負(fù)重功能鍛煉，對斷端骨痂形成情況每月拍片進(jìn)行復(fù)查，至棄拐行走。

結(jié) 果

本組尺橈骨骨折輕度移位者4例，行外固定治療，平均1～2個月進(jìn)行復(fù)查，骨折線均消失，且骨痂呈連續(xù)包繞表現(xiàn)。行切開復(fù)位者16例，術(shù)后平均2～3個月，均可在骨折處看到大量骨痂形成，最終完成骨性愈合。

討 論

就本次研究顯示，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療的骨折大部分為直接愈合，行X線檢查的特征為無特異骨痂在骨折區(qū)域形成。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋易明顯降低骨強(qiáng)度，一旦內(nèi)固定裝置撤除，若未采取保護(hù)措施，易有再骨折現(xiàn)象發(fā)生［3］。但在骨折愈合中，應(yīng)力遮擋產(chǎn)生的作用并非全都是負(fù)面，在早期骨折固定中，因堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定材料相對高強(qiáng)度的特性，提高了局部抵抗外力的效果，避免了骨折損傷，提供了一個相對穩(wěn)定的局部環(huán)境，促進(jìn)了骨組織愈合。但在骨折后期愈合中，骨的強(qiáng)度已與正常水平接近［4］，若固定物在此時仍存在，局部的應(yīng)力多由鋼板負(fù)擔(dān)，鋼板下骨無足夠的應(yīng)力刺激，導(dǎo)致骨代謝出現(xiàn)負(fù)平衡，進(jìn)而加重骨強(qiáng)度下降或局部骨質(zhì)疏松。若在此時將內(nèi)固定物撤除，骨折未達(dá)到生理骨的強(qiáng)度，極易再發(fā)骨折［5］。

目前有報道認(rèn)為，傳統(tǒng)的以骨折精確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為骨折治療原則的方式已向最大限度的保護(hù)骨骼與相關(guān)軟組織的生物學(xué)特性轉(zhuǎn)變，包括彈性固定與精細(xì)操作，以對骨痂的形成起到促進(jìn)作用。除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外，可不對精確的復(fù)位刻意追求。生物接板技術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)即是此原則的外在體現(xiàn)，而有將兩者特點(diǎn)結(jié)合，即為微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)理念。其特點(diǎn)為解剖型設(shè)計，釘板結(jié)合［6］。鎖定螺釘釘帽及釘體均有螺紋，接骨板中大部分不需預(yù)彎，已解剖塑形，螺釘可在接骨板內(nèi)鎖定，有機(jī)將骨－釘－鋼板結(jié)合，達(dá)到較佳的固定效果。使骨折端的應(yīng)變有效消除，對骨折的早期愈合起到了促進(jìn)作用，甚至可完成直接愈合。同時，釘為交叉擰入設(shè)計，患者伴有骨質(zhì)疏松癥狀時，使鋼板與骨的把持力增加，并增加了骨塊與鋼板、骨塊與骨塊在復(fù)位后的穩(wěn)定性。骨鋼板起到內(nèi)固定支架作用，使鋼板下方骨皮質(zhì)缺血性壞死減少，對骨折部位的血運(yùn)做到了最大限度的保護(hù)，提供了骨折早期愈合所需的條件。

目前，隨著研究的進(jìn)一步深入，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與生物力學(xué)原理符合有中心性固定的特點(diǎn)，有牢靠的固定效果，術(shù)后功能鍛煉可在48h后進(jìn)行，不需石膏外固定，利于功能康復(fù)，特別是在嚴(yán)重粉碎性大段骨折中更為適用，因此型骨折若使用切開鋼板內(nèi)固定需將骨膜廣泛剝離，手術(shù)創(chuàng)傷大，對血運(yùn)有嚴(yán)重影響，切口易發(fā)生壞死、感染、對骨折的愈合造成影響。而采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，利于骨折愈合，骨折端血運(yùn)未受到破壞。交鎖髓內(nèi)釘為中心固定，抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切作用均較好，患者術(shù)后可早期行CPM功能鍛煉，以對關(guān)節(jié)粘連僵硬進(jìn)行有預(yù)防作用。另外此微創(chuàng)操作，對骨折周圍軟組織的損傷能降至最低，使周圍血供得以保留，加快了骨折恢復(fù)。

眾多觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后股骨18～36個月、脛骨12～24個月、上肢12～18個月為內(nèi)固定物取出的最佳時機(jī)。一旦骨折完成充分愈合，即應(yīng)將固定物盡快去除，以使日?；顒赢a(chǎn)生的應(yīng)力更好的對骨骼作用，對骨骼再塑形加以刺激。本次研究中，患者均采用加壓鋼板內(nèi)固定完成初次骨折內(nèi)固定，是造成實(shí)施內(nèi)固定物取出術(shù)后，原位再發(fā)生骨折的原因。采用微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)處理，獲得了理想的臨床效果。

綜上，長骨骨干骨折實(shí)施內(nèi)固定物取出術(shù)后，采用微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)處理原位再發(fā)骨折，可顯著提高骨折愈合效果，改善患者生存質(zhì)量。

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