姚智剛

資料與方法

1.臨床資料

選擇我院2005年1月至2011年12月共97例急性結(jié)石性膽囊炎行膽囊切除術(shù)患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第6版外科學(xué)，排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有中度以上黃疽;急性胰腺炎;聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)。術(shù)后病理診斷均為急性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎。根據(jù)手術(shù)方式，分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)組(41例)及開腹膽囊切除術(shù)(OC)組(56例)。兩組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、腹部手術(shù)史(胃大部切除，闌尾切除，剖腹產(chǎn))、合并癥(肺部感染，心臟病，高血壓)等數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

術(shù)前準(zhǔn)備

2.方法

LC組:氣管一靜脈復(fù)合全麻，取臍下緣切開皮膚1cm，建立人工氣腹(12～15Kpa)，取頭高腳低左側(cè)臥位，常規(guī)四孔法:10cmTrocar分別置于臍下緣、劍突右下，5cmTrocar分別置于右側(cè)肋緣下鎖骨中線、腋前線。通過(guò)這些Trocar放入連接電視攝像系統(tǒng)的0°或30°硬鏡及手術(shù)器械。先探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程度及粘連情況，必要時(shí)以電凝鉤適當(dāng)松解影響手術(shù)操作的粘連帶。向右側(cè)牽拉Hartmann袋，沿其邊緣切開膽囊三角前后漿膜，顯露膽囊管，認(rèn)定膽囊管進(jìn)入膽囊壺腹且前后漿膜間的組織已完全空虛。判斷膽囊管內(nèi)是否嵌頓結(jié)石，盡量將膽囊管結(jié)石向膽囊方向推動(dòng)，以電凝勾或超聲刀沿粘膜下層分離、切除膽囊，膽囊床徹底電凝止血。自劍突下切口取出膽囊，必要時(shí)擴(kuò)大切口后取出。視腹腔炎癥及膽汁滲漏污染程度肝下放置負(fù)壓引流管自腋前線切口引出。

OC組:氣管一靜脈復(fù)合全麻，平臥位，右側(cè)肋緣下斜切口，以高頻電刀逐層切開腹壁，仔細(xì)止血。顯露膽囊，解剖膽囊三角。于膽囊動(dòng)脈起始部切斷、結(jié)扎。于膽囊管匯入膽總管處遠(yuǎn)端結(jié)扎膽囊管暫不切斷。距肝臟面1cm環(huán)形切開膽囊漿肌層，粘膜下剝離膽囊。確切顯露膽囊管及膽總管，確定二者關(guān)系后，于預(yù)先結(jié)扎線遠(yuǎn)端切斷膽囊管，膽囊管殘端視情況縫扎或結(jié)扎。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

分別記錄LC、OC兩組以下資料:手術(shù)時(shí)間;術(shù)中出血量;是否放置腹腔引流管、術(shù)后引流量;術(shù)后住院時(shí)間;總住院時(shí)間。詳見表1

表1 LC組與OC組手術(shù)結(jié)果

討 論

過(guò)去的理論認(rèn)為，雖然腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后患者的舒適度增加，住院時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但是這種手術(shù)需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用更高，并且膽總管損傷的機(jī)率更大［1］。

傳統(tǒng)的理論認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及存在較高的中轉(zhuǎn)開腹率是急性膽囊炎行LC術(shù)相比于OC一的一個(gè)不利因素，同時(shí)擔(dān)心麻醉、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及中轉(zhuǎn)開腹對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響，這些顧慮制約了LC在急性膽囊炎中的應(yīng)用［2］。在本研究中LC組平均手術(shù)時(shí)間雖然大于OC組，但是P＞0.05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在手術(shù)時(shí)間方面LC與OC并沒有明顯差別。

本研究中OC組與LC組在術(shù)中出血、術(shù)后腹腔引流液的量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，P＜0.001，因此可以推斷兩組結(jié)果的差異性有顯著性意義。根據(jù)OC組各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差均大于LC組，可以認(rèn)為:LC組和OC組相比有以下優(yōu)勢(shì):術(shù)中出血少;需要放腹腔引流管的病例少:術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間短。是否放置腹腔引流管方面，可能存在醫(yī)生謹(jǐn)慎程度的影響，但從引流量來(lái)看，OC組較多，推斷放置引流管的必要性較大。

綜上，急性結(jié)石性膽囊炎的治療中LC術(shù)與OC相比較，具有術(shù)中出血少，住院時(shí)間短，術(shù)中創(chuàng)傷小，切口感染率低的優(yōu)勢(shì)，在并發(fā)癥方面，兩組沒有顯著的差別?？梢哉J(rèn)為即使是治療急性結(jié)石性膽囊炎，LC依然是安全、有效、有利患者恢復(fù)的手術(shù)。

1 孔憲炳，羅放，王濟(jì)明等，急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)危險(xiǎn)因素探討［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004.，29(l):86 －88.

2 李湧，俞可克，張百萌，等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后壞死性并發(fā)癥3例報(bào)告［J］，福建醫(yī)藥雜志，2004，26(6):235 －236.