張曉峰

作為臨床較常見的急腹癥之一結(jié)腸癌并發(fā)梗阻，占到了結(jié)腸急癥手術(shù)較大的比例，約為85%。由于梗阻性左半結(jié)腸癌具有復(fù)雜性和特殊性，有分歧較多的臨床處理方法，特別是如何選擇手術(shù)方式。選取近幾年來在我院就診的梗阻性左半結(jié)腸癌患者共35例，現(xiàn)做如下報(bào)道:撫順市中心醫(yī)院普通外科秦偉

資料與方法

1.一般資料

35例患者中，有20例男性患者，有15例女性患者;年齡在24～75歲之間，其中有25例60歲以上，占全組的的比例是71.4%。其中有便血及粘液便史的患者有20例，占到了57.1%，體重明顯減輕、消瘦的患者有10例，占到了28.6%。在3個(gè)月內(nèi)有誤診為痔瘡病史的患者有5例，占到了14.3%，發(fā)生急性梗阻前有口服瀉藥病史的患者有5例，占到了14.3%。

2.腫瘤部位及臨床分期

有5例結(jié)腸脾曲患者，占到了14.3%，有10例降結(jié)腸患者，占到了28.6%，有8例乙狀結(jié)腸患者，占到了22.8%。按lukes分期:有6例B期患者，占到了17.1% ，有4例C期患者，占到了11.4%，有8例D期患者，占到了22.9%。

3.手術(shù)方法

近端結(jié)腸造瘺+腫瘤切除，有3例Ⅱ期消化道重建術(shù)，占到了8.6%;有10例術(shù)中結(jié)腸灌洗+乙狀結(jié)腸/直腸上段端吻合術(shù)+腫瘤根治性切除，占到了28.6%;有5例吻合口近端結(jié)腸造瘺乙狀結(jié)腸吻合+腫瘤切除，占到了14.3%;有3例單純結(jié)腸造瘺，占到了8.6%;有4例Ⅱ期腫瘤切除術(shù)，占到了11.4%。

結(jié) 果

左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻35例患者都痊愈出院，二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生擴(kuò)散的患者有18例，根治切除術(shù)無法進(jìn)行;發(fā)生吻合口瘺的有2例;有2例圍手術(shù)期死亡，其中，有1例中毒性休克，有l(wèi)例呼吸衰竭，91.2%的切口甲級(jí)愈合率，4.8%的切口感染率。12.5天的平均住院日，33例獲得隨訪的患者，95.9%的1年生存率、71.8%的3 年生存率、35.2%的5年生存率。

討 論

作為我國(guó)腫瘤發(fā)病率中占第二位的結(jié)腸癌，是約占大腸癌發(fā)病54%左右的左半結(jié)腸癌對(duì)人類的危及相當(dāng)嚴(yán)重［1］。當(dāng)結(jié)腸癌并發(fā)完全性腸梗阻的情況出現(xiàn)時(shí)，因?yàn)榛孛ぐ昱c癌腫的病理解剖關(guān)系，和閉瓣型腸梗阻多類似，時(shí)間過長(zhǎng)的話，可能出現(xiàn)結(jié)腸壞死、穿孔，嚴(yán)重的致腹膜炎，甚至?xí)霈F(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、全身感染中毒、休克導(dǎo)致死亡。為此，我們認(rèn)為，本病一旦被確診，術(shù)前準(zhǔn)備就應(yīng)積極做好，確保在24～48小時(shí)內(nèi)迅速完成，早期手術(shù)力爭(zhēng)完成。

有兩種病變?cè)诮Y(jié)腸癌發(fā)生梗阻時(shí)需要得到解決:一梗阻要求解除，二腫瘤要求切除。但是，針對(duì)不同性質(zhì)的病變，選擇何種手術(shù)方式使得同時(shí)取得滿意的效果是一個(gè)值得探討的問題。意見趨于一致的是，如何對(duì)梗阻性右半結(jié)腸癌進(jìn)行治療的手術(shù)方法，即腫瘤有可能切除時(shí)，要進(jìn)行右半結(jié)腸一期切除及回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)。因?yàn)檩^細(xì)的左半結(jié)腸腔，所以多是浸潤(rùn)型的腫瘤，在腸腔內(nèi)容易形成環(huán)形狹窄，且經(jīng)過左半結(jié)腸時(shí)大便多已成型，排出困難，所以，因?yàn)榧毙阅c道梗阻而入院治療的有15%的左半結(jié)腸癌患者。根據(jù)來院時(shí)患者不同的腫瘤病情以及情況的不同，我們采取的治療方案有如下幾種。因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸的解剖生理特點(diǎn)以及并發(fā)癥發(fā)生時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，一般結(jié)腸癌伴梗阻患者的情況較差，常有貧血及低蛋白癥，水、電解質(zhì)平衡紊亂。而左半結(jié)腸血供養(yǎng)差，側(cè)支血管比較少，腸缺血容易發(fā)生，閉袢性腸梗阻經(jīng)常發(fā)生，腸管在梗阻近端擴(kuò)張嚴(yán)重，水腫在腸壁易發(fā)生，愈合困難。糞便及氣體在結(jié)腸內(nèi)較多，腹脹在術(shù)后易發(fā)生，吻合愈合如果不良，嚴(yán)重的腹膜炎將可能被導(dǎo)致。結(jié)腸吻合瘺如果發(fā)生，則有高達(dá)25%～45%的死亡率［2］。

前些年，部分患者在治療時(shí)，經(jīng)常采用結(jié)腸造痿，Ⅱ期消化道重建術(shù)，乙狀結(jié)腸吻合+腫瘤切除+吻合近端結(jié)腸造瘺;單純結(jié)腸造瘺，Ⅱ期腫瘤切除術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)的癥狀為如下:嚴(yán)重梗阻，年老者，體弱者，高度水腫的腸壁，高度擴(kuò)張的腸管，較多固態(tài)大便在梗阻腸段內(nèi)，較好凈除存在困難者。但患者需承受多次手術(shù)痛苦是分期手術(shù)的顯著缺點(diǎn)，一些年老者，體弱者，會(huì)失去治愈機(jī)會(huì)是由于不能承受再次手術(shù)，也有些患者，無法行根治切除術(shù)是因?yàn)樵诙问中g(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生擴(kuò)散。并且，分期手術(shù)并不比I期手術(shù)的5年生存率高，同時(shí)使得住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。近年來，隨著應(yīng)用術(shù)中胃腸道灌洗技術(shù)的機(jī)會(huì)越來越多，應(yīng)用抗生素越來越正確，手術(shù)技術(shù)不斷的改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)支持措施不斷加強(qiáng)，以及Ⅱ期手術(shù)存在的缺點(diǎn)，使結(jié)腸癌并發(fā)梗阻患者的I期切除吻合術(shù)被愈來愈多的應(yīng)用在臨床工作中，并且逐漸的被人們所重視。近年來，在一定適應(yīng)癥進(jìn)行選擇的條件下，術(shù)中結(jié)腸灌洗+腫瘤根治性切除+乙狀結(jié)腸/直腸上段端吻合術(shù)是我們開展的主要方式［3］。我們對(duì)I期手術(shù)的適應(yīng)癥狀進(jìn)行了精心的篩選，癥狀如下:年齡較輕的患者，對(duì)于較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間有忍耐性，嚴(yán)重并發(fā)病不存在;時(shí)間較短的梗阻，水腫較輕的腸壁，血供及色澤良好，固體糞便能在術(shù)中腸道灌洗中除去，清除細(xì)菌較徹底者;滲液在腹腔內(nèi)少，污染不嚴(yán)重者。作為一種污染較重的手術(shù)方式，抗生素應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)治療梗阻性左半結(jié)腸癌，足量高效的抗生素在前、術(shù)后使用到位，能明顯抑制患者術(shù)后切口感染以及腹腔感染及的發(fā)生。慶大霉素+頭孢類抗生素+甲硝唑/替哨唑等聯(lián)合運(yùn)用是我們常采用的方法，這種方法取得了良好的效果。由于老年人在此類患者比較常見，部分患者屬于腫瘤晚期，并且因?yàn)楣Ｗ?，而不能進(jìn)食，導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂，體重下降負(fù)氮平衡，組織出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，愈合比較困難。我們根據(jù)這些特點(diǎn)，對(duì)水、電解質(zhì)平衡紊亂進(jìn)行了積極糾正，全消化道外營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行了積極給予，直到患者具有自行進(jìn)食的能力，從而使患者并發(fā)癥發(fā)生得到了部分降低，比如吻合口瘺、切口裂開等，對(duì)于患者的早日康復(fù)有一定好處。

1 楊余沙，梁建華.結(jié)腸癌致急性腸梗阻21例診治體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(10):1459 －1460.

2 吳文飛.結(jié)腸癌并急性腸梗阻28例臨床診療體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(18):142.

3 趙志勇.結(jié)腸癌引發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)治療［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(2):137.