宣華兵，董利軍，黃德剛，賀華正，楊 昕

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 關節(jié)骨科，安徽 蕪湖 241001)

在車禍、運動等膝關節(jié)外傷中，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂較多見。通過手術重建前交叉韌帶是根本的治療方法，但手術操作方法有很多種，早期多切開縫合，手術效果差，并發(fā)癥多，近年來我科采用關節(jié)鏡下半腱肌、股薄肌ACL重建術，取得良好的效果。我科采用Depuy公司的帶鞘可吸收擠壓釘(Itrafix系統(tǒng))固定重建ACL。手術固定可靠，效果明確，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2007年9月～2011年5月共收治ACL斷裂患者34例，其中男性20例，女性14例;年齡18～52歲;就診原因:車禍傷12例，運動損傷10例，其他外傷11例，1例開放傷。就診時間0～3 d 8例，3 d～3個月10例，3個月～25年16例。陳舊性斷裂就診目的:疼痛6例，不穩(wěn)5例，運動功能障礙5例，伸屈畸形2例。術前檢查Lachman試驗(+)者31例，前抽屜實驗(+)者30例，術前診斷31例，術中關節(jié)鏡診斷3例，合并半月板撕裂12例，合并后叉韌帶斷裂6例，合并脫位2例，合并骨性關節(jié)炎1例。記錄術前Lysholm評分，隨訪6～44個月。

1.2 手術方法

1.2.1 患者腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位，患肢上止血帶，劃切口線。常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪巾，驅(qū)血充氣止血。診斷明確者直接取半腱肌、股薄肌肌腱，不明確者先行關節(jié)鏡探查、清理膝關節(jié)并確認ACL斷裂情況。

1.2.2 單純ACL斷裂者取患肢半腱肌、股薄肌脛骨，合并有后交叉韌帶斷裂者同時取雙側(cè)肌腱。膝關節(jié)下內(nèi)側(cè)斜行切口長約3 cm，依次切開皮膚皮下達筋膜層，用紗布推開周圍組織。顯露縫匠肌腱、半腱肌腱、股薄肌腱。用齒鑷夾住縫匠肌腱，分別用布帶牽引肌腱，充分游離，剝離肌腱脛骨止點，輕柔地用取腱器順肌腱方向取出肌腱。禁忌用暴力，不順利時，可再次清理切斷腱袢取出。測量長度。將切取的肌腱放入500 m l生理鹽水+8萬單位慶大霉素中，將肌腱放置在器械操作臺上，用刀背清理去除肌肉組織，測量肌腱長度，切除近端肌腱移行非腱性部分。將肌腱兩端牽引，用2號線分別進行編織縫合30 mm，留牽引線。對折肌腱成4股，返折端牽引。近端重疊編織縫合30 mm。測試編腱的直徑，置于慶大霉素鹽水中備用。

1.2.3 先行關節(jié)鏡下探查，髕上囊、髕骨股骨髁軟骨、髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板、平臺、內(nèi)外側(cè)間室，清理滑膜、清理ACL殘端，處理半月板，必要時髁間窩成形。用脛骨定位器定位，選取外側(cè)半月板游離緣延長線與髁間窩中線交點為前叉止點，定位器與矢狀位呈20°置入導針，與腱等直徑空心鉆鉆脛骨隧道。通過脛骨骨道導向器定位股骨ACL起點，為10點半位置，置入導針。鉆隧道，深度為30 mm，拔出導針。Itrafix固定系統(tǒng)是將股骨瞄準器的隧道桿經(jīng)導針插入股骨隧道內(nèi)，安裝連接桿、套筒，股骨外髁皮膚切2小口，置入套筒。依次鉆孔，并保留橫向釘套筒于股骨外髁上，移去隧道桿及連接桿。通過關節(jié)鏡股骨隧道觀察，以確認橫穿釘?shù)奈恢?。帶線導針從脛骨、股骨隧道穿出皮膚，牽引線留皮外，轉(zhuǎn)出線結(jié)，牽引線套取肌腱線，反復沖洗肌腱，將移植肌腱引入關節(jié)內(nèi)，拉緊牽引線，關節(jié)鏡監(jiān)視肌腱被完全拉入股骨隧道內(nèi)，脛骨側(cè)予以適當張力。經(jīng)套筒依次打入二枚可吸收橫穿釘，確認股骨端已固定，拔除套簡。

1.2.4 反復伸屈膝關節(jié)，進行等長檢查和撞擊試驗。屈膝30°位拉緊脛骨側(cè)牽引線，分成四股并應用環(huán)形牽引，維持66 N張力，沿脛骨骨道方向安裝擠壓釘外鞘，擰入擠壓螺釘固定，固定后去除脛骨骨隧道外多余肌腱。在此過程中保持對肌腱的持續(xù)拉力。檢查前抽屜及Lachman試驗，關節(jié)鏡下再次檢查，ACL的張力及伸膝有無撞擊，反復沖洗，然后關閉各切口?？噹Ъ訅喊Ь咄夤潭?。

1.3 術后鍛煉:0～1周:麻醉過后開始進行股四頭肌收縮鍛煉，2 d踝泵應用，支具保護下嘗試站立。直腿抬高鍛煉，3 d開始屈曲膝關節(jié)鍛煉，自然屈膝30°，扶拐患肢負重1/3體質(zhì)量。4 d加強負重及平衡練習，逐漸至可用患腿單足站立，屈膝0°～60°。1周膝關節(jié)屈曲到90°，主動屈曲也可以90°，2周后可扶拐部分負重，膝關節(jié)屈曲110°，同時加強下肢肌肉力量練習。3周膝關節(jié)屈曲110°，可屈伸，強化肌力練習。4周后加強膝關節(jié)屈伸練習，角度達到正常，6～8周:被動屈曲角度與健側(cè)相同。6周開始完全負重，逐漸嘗試保護下全蹲。強化肌力，增加直抬腿練習和靜蹲練習次數(shù)。活動夾板維持在0°～90°范圍。3個月可去除夾板，可蹲、盤腿、蹬踏運動。6～12個月:全面恢復運動或劇烈活動。

1.4 術后隨訪 所有患者均得到隨訪，進行術后3、6、12、24 月隨訪，復查影像資料，指導患者進行功能鍛煉并記錄Lysholm評分。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0對術前、術后的Lysholm評分進行統(tǒng)計分析，用配對t檢驗。

2 結(jié)果

本組34例分別隨訪6～44個月，無固定失敗;無神經(jīng)血管損傷，無感染。手術時間50～80 min，患者關節(jié)活動均恢復正常，術后關節(jié)腔積液1例，給予關節(jié)腔穿刺后加壓包扎好轉(zhuǎn)。前抽屜試驗及Lachman試驗陰性。Lysholm 評分:術前53.08 ±4.2，術后 92.05 ±3.7=39.41，sd=81.5，t=2.819，P＜0.01，統(tǒng)計有顯著意義，手術效果明顯，所有患者經(jīng)X線、CT檢查未發(fā)現(xiàn)骨隧道擴大。

3 討論

3.1 固定系統(tǒng)的選擇 膝關節(jié)叉韌帶重建的固定系統(tǒng)有強生公司的Intrafix系統(tǒng)和施樂輝公司的Endo-button系統(tǒng)，一般情況下，如果是單束重建，選擇上述二公司的產(chǎn)品都可以，如果是雙束重建則只能選擇Endo-button系統(tǒng)。脛骨端Intrafix系統(tǒng)的特點是固定在原ACL止點處、骨隧道入口、接近關節(jié)線。固定牢固，肌腱不易滑動，“雨刷效應”及“蹦極效應”得到有效控制?；颊呖稍缙谶M行康復鍛煉。移植肌腱尾端成四束利用釘鞘分開進入脛骨隧道，擠壓釘與骨隧道達到360°接觸、擠壓匹配，分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，避免了擠壓螺釘?shù)那懈钭饔?，可以防止肌腱的斷裂，使肌腱與骨道更加緊密結(jié)合，促進其愈合，也防止了關節(jié)液的滲入。釘為可吸收的聚乳酸(polylactic acid，PLA)，半年以后開始吸收，2～3年后完全吸收。比骨骼組織通常的12周愈合時間要長，避免了2次手術。股骨端使用可吸收橫向釘是新使用的可靠的固定方法，比紐扣鋼板簡便，不需要額外的計算和測量，縮短了手術時間。Zantop等［1］研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術后6周，擠壓釘?shù)膹姸燃聪陆?1%，剛度下降67%，而作為對照的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。肌腱與骨隧道呈360°接觸，有利于腱骨愈合，可避免隧道壁破裂及肌腱切割。

3.2 肌腱的選擇 就臨床上前叉韌帶重建的韌帶選擇有幾種:髕腱、半腱肌和股薄肌、LAS韌帶(人工韌帶)等。自體骨-髕腱-骨(BPB)移植曾經(jīng)被認為是前叉韌帶的理想選擇，因為肌腱的兩端是骨組織極易于發(fā)生骨愈合，而且肌腱的末端結(jié)構(gòu)沒有破壞，符合生理結(jié)構(gòu)。但移植物切取修剪及從脛骨骨道過腱等操作比較困難，此外術中術后易引起髕骨骨折、脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，殘余髕腱斷裂。骨性關節(jié)炎，髕腱硬化，脂肪墊纖維化，膝關節(jié)過伸過屈疼痛等。因其手術困難，并發(fā)癥多，因此現(xiàn)在被多數(shù)學者放棄。自體半腱肌和股薄肌腱作為移植物，抗拉強度和剛度足夠生理功能的需要。移植肌腱的強度與其直徑有正相關性，編織的半腱肌和股薄肌腱折疊成四束，其最大負荷強度是前交叉韌帶強度的2.5倍，能夠滿足高強度運動。由于其沒有肌腱末端結(jié)構(gòu)，本體感受功能不良，肢體承受過度的應力。高強度更利于保持膝關節(jié)的穩(wěn)定性，大大延長松動的發(fā)生時間。Catalin Cirstoiu等［2］收集2009～2011年病例37例，利用自體半腱肌股薄肌移植重建前交叉韌帶與早期利用骨髕腱骨重建比較，認為前者創(chuàng)傷小，恢復更快更好。Van Eck Cf［3］認為自體肌腱移植失敗的相關因素有年輕人，早期參加運動比賽者，肥胖體質(zhì)者，其失敗率為13%。

近年LARS人工韌帶是用對苯二甲酸乙二醇聚合成酯形成高韌性的聚酯纖維，根據(jù)人體韌帶的解剖結(jié)構(gòu)設計而成，符合人體生物力學原理，韌性好，抗疲勞拉力，能夠抵抗反復扭曲及牽拉。關節(jié)內(nèi)的纖維為開放編織結(jié)構(gòu)，纖維孔徑大約在30～50μm，組織長入良好。近年來的LARS韌帶相比以前的韌帶更具有優(yōu)越性，獨特的材料和編織方法，組織相容性好，極少有滑膜炎發(fā)生和韌帶反復牽拉后失效。

3.3 前叉韌帶上下止點的選擇 解剖位點選擇和固定方法的改進決定前叉韌帶術后效果的好壞。ACL股骨附著點的中心位于Blumensaat's線水平后24.8%～28.5% 的位置。單束重建最理想的脛骨下止點的中心點位于外側(cè)半月板游離緣延長線與髁間窩中線交點為前叉止點，脛骨平臺的前32%～37%之間。固定點靠近于ACL解剖起止點的ACL重建，其關節(jié)穩(wěn)定性明顯好于遠離ACL解剖起止點者，骨隧道擴大和“蹦極”效應的發(fā)生率較低。固定的位置距ACL解剖起止點越遠，隧道擴大的可能性越高;Ochi M等［4］利用術前CT三維重建來定位前叉上止點，術中保留前叉殘端，脛骨端用足跡定位，術后效果良好。ACL等距重建的目的就是使隧道內(nèi)口距離在整個伸屈范圍內(nèi)無過度變化，而避免移植物功能不全或者斷裂。所謂解剖生理性等長重建，是指ACL重建后的移植物長度在膝關節(jié)屈伸過程中保持最低變化(不超過2～3 mm)，即張力保持最低變化，能夠達到移植物最小長度變化的股骨和脛骨隧道內(nèi)口定位點稱為等長點［5］。為避免移植物與髁間窩頂部撞擊，有將脛骨隧道內(nèi)口更加偏后放置的趨勢，但脛骨隧道偏后放置對移植物等距特性和膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響，仍需進一步研究［6］。

3.4 單束雙束的臨床效果 膝關節(jié)前交叉韌帶在解剖上可分為前內(nèi)束和后外束，前內(nèi)束主要提供前后穩(wěn)定，后外束主要提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，單束重建主要是用4股半腱肌股薄肌對前內(nèi)側(cè)束的功能重建，對于穩(wěn)定膝關節(jié)前后方向起了決定性的作用，但不能提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，雙束重建主要是用2股半腱肌股薄肌對前內(nèi)束和后外束的同時重建，能同時提供前后和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。Petersen等［7］脛骨單骨道/股骨雙骨道和脛骨雙骨道/股骨雙骨道重建的效果比較，發(fā)現(xiàn)在前后穩(wěn)定性方面，四骨道重建較三隧骨道重建更加符合ACL的生物力學。在復合外翻和內(nèi)旋應力的情況下，四骨道重建旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定甚至高于正常ACL。Hamada等［8］報道了脛骨單骨道/股骨雙骨道分束重建ACL與脛骨單骨道/股骨單骨道重建對比在生物力學穩(wěn)定性方面無明顯差異。Pederzini等［9］認為脛骨雙骨道/股骨單骨道分束解剖重建ACL的臨床效果優(yōu)于脛骨單骨道/股骨單骨道重建。Schindler OS［10］回顧了前交叉韌帶外科技術的發(fā)展歷程，認為雙束重建為解剖重建，受到越來越多的重視，但是更精確可靠的術后效果需要長期隨訪資料的評估作比較。

因此，在理論和實驗室研究上，雙束重建優(yōu)于單束重建。由于沒有長期臨床結(jié)果的對比研究，多數(shù)人認為近中期沒有顯著差異。實際臨床效果如何還有待于大樣本研究和循證醫(yī)學研究。

4 結(jié)論

關節(jié)鏡下利用自體半腱肌股薄肌重建ACL，能夠迅速恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性和減少疼痛，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，住院時間短，費用低，適宜臨床應用推廣。

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