趙國梁 王永利 杜素娟

氯胺酮復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉廣泛應(yīng)用于小兒患者的短小手術(shù)。具有患兒安靜配合、氯胺酮用藥減少，又有可應(yīng)用止血帶減少出血的優(yōu)點，但氯胺酮應(yīng)用過程中有發(fā)生嘔吐誤吸的危險，現(xiàn)對我院1例小兒復(fù)合麻醉后嘔吐誤吸分析如下。

1 病歷摘要

男，七歲，體重21 kg，因右肘部摔傷后功能障礙1年余入院。擇期手術(shù)。術(shù)前查體:一般狀態(tài)良好，發(fā)育正常。胸部X線片和心電圖均未見異常。各種化驗檢查未見異常。術(shù)前禁飲食8 h。術(shù)前用藥:苯巴比妥鈉50 mg+阿托品0.2 mg肌內(nèi)注射。入室后取平臥位，監(jiān)測生命體征，BP90∕65 mm Hg，HR107次∕min，RR22次∕min，SpO299%。開通靜脈通路后，氯胺酮40 mg+阿托品0.2 mg緩慢靜推?；颊咭庾R消失，呼吸平穩(wěn)。后行右臂叢神經(jīng)阻滯(肌間溝入路，0.75%羅哌卡因2.5 ml+2%利多卡因2.5 ml，回抽無血后，緩慢注射)。生命體征未見明顯變化。10 min后開始手術(shù)，患者有體動反應(yīng)，緩慢靜推氯胺酮，推至20 mg時發(fā)現(xiàn)患者有嘔吐動作，并劇烈咳嗽，停止用藥。此時BP115∕75 mm Hg，HR137次∕min，SpO278%。迅速讓醫(yī)生停止手術(shù)，置患兒頭低腳高右側(cè)臥位，拍背、吸引口腔后，面罩加壓呼吸，呼吸阻力大，患者咳嗽后嘔吐出黃色清亮液體(20 ml左右)。靜推卡肌寧和芬太尼，吸引口腔后，經(jīng)口明視氣管插管，機(jī)械控制呼吸。加深麻醉后，經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管注入無菌生理鹽水10 ml，快速吸出，吸氧后重復(fù)以上操作，3次后可見吸出的液體為無色透明。做上述操作的同時，靜脈推注地塞米松10 mg，并緩慢靜推0.25%利多卡因5 ml。此時患者SpO2100%，BP100∕65 mm Hg，HR109次∕min。繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利。術(shù)畢，患者意識清醒，呼吸恢復(fù)，拔管后觀察30 min，護(hù)送回病房。床旁胸部X線示:未見明顯異常。肺部聽診:左肺，右上肺呼吸音清，右下肺呼吸音低。囑特級護(hù)理，拍背排痰，氣道霧化吸入及抗生素治療。術(shù)后第二日回訪，患者精神好，面色紅潤，能進(jìn)食，無發(fā)熱。肺部聽診:左肺，右上肺呼吸音清，右下肺呼吸音低。術(shù)后第三日回訪，患者精神好，能下地活動，無發(fā)熱。肺部聽診:雙肺呼吸音清，雙側(cè)對稱。一直隨訪至術(shù)后第五日患者出院，患者各生命體征正常，雙肺聽診未見異常。術(shù)后第二十天電話隨訪，患者手術(shù)效果佳，未見任何異常。

2 討論

嘔吐誤吸是麻醉中出現(xiàn)的緊急情況，需要麻醉師做出快速反應(yīng)并正確處理。誤吸后患者首先表現(xiàn)的是呼吸道梗阻造成的缺氧癥狀:嗆咳，煩躁，血壓升高，心率增快，繼而紫紺。在清理呼吸道后，面罩加壓吸氧或氣管插管機(jī)械通氣后患者多好轉(zhuǎn)。無論誤吸的是固體或是液體應(yīng)盡早的行氣管或支氣管沖洗，以減少異物刺激，減輕肺損傷。早期應(yīng)用激素可以減少肺的滲出，保護(hù)肺。誤吸后最危險的也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺的損傷:肺水腫，肺不張，繼而廣泛肺壞死，ARDS。這是一個逐步發(fā)展變化的過程，如果早期干預(yù)，可能在某一期終止并好轉(zhuǎn)，否則會危及患者生命。

造成嘔吐誤吸的原因有以下幾點:①藥物。本例中所用藥物為氯胺酮。氯胺酮不能抑制喉反射，并使唾液和支氣管分泌物增多。②術(shù)前未按要求禁飲食。有時家長為了讓患兒盡早手術(shù)或是對禁飲食的重要性認(rèn)識不足，故意隱瞞進(jìn)食情況。有時較大患兒不能耐受饑餓和口渴而偷進(jìn)飲食。③麻醉醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)。若麻醉師給病兒用藥后不能守在其身邊，患兒嘔吐或嗆咳后不能及時發(fā)現(xiàn)并清理呼吸道，延誤搶救時機(jī)，造成嚴(yán)重后果。④手術(shù)因素:手術(shù)刺激加重，有呃逆患兒則動作頻發(fā)，隨手術(shù)刺激的停止，呃逆表現(xiàn)也停止［1］。⑤體位因素:應(yīng)用氯胺酮后盡量保持平臥位，保證病兒氣道通暢。俯臥位為應(yīng)用氯胺酮的禁忌證。在回病房的途中，由于家屬摟抱，擠壓患兒胸腹部，也可能誘發(fā)病兒嘔吐［1］。⑥本身疾病的因素:腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)的患兒應(yīng)用后易引起嘔吐，故慎用［1］。

防治:①術(shù)前應(yīng)用足量的抗膽堿藥物。②嚴(yán)格禁飲食時間。耐心跟病兒及其家屬講清利害關(guān)系，將風(fēng)險降到最低。對急診手術(shù)的患者，放置胃管是預(yù)防誤吸的好方法。③加強(qiáng)責(zé)任感。只有小手術(shù)，沒有小麻醉。真正為患者的生命保駕護(hù)航。當(dāng)然，術(shù)前對于術(shù)中可能發(fā)生的危險的預(yù)案準(zhǔn)備是必須的，比如吸引裝置，喉鏡，合適的氣管導(dǎo)管，以及可隨時啟用的麻醉機(jī)。④誤吸后，立即清除口內(nèi)殘留的固體或液體，保持氣道通暢，必要時行氣管插管。同時頭低腳高位，利用體位引流，減少肺內(nèi)誤吸物的積聚。⑤利用生理鹽水反復(fù)沖洗，減少肺內(nèi)誤吸物的量。⑥進(jìn)行上述操作的同時，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，類固醇類藥物，特異性的抗炎藥物等，阻止病程的進(jìn)展。術(shù)后應(yīng)用抗生素。⑦患者回病房后，密切的觀察是必須的。因為盡管采取了以上措施，患者可能暫時表現(xiàn)為各生命體征正常，但因誤吸物pH值低，含有食物、胃液和細(xì)菌等，易致術(shù)后肺損傷綜合征即孟德爾森氏綜合征(Mendelson)［2.3］。故應(yīng)該密切觀察，隨時處理可能發(fā)生的任何情況。

造成嘔吐誤吸的原因及其防治還有很多。本文章僅就一例小兒誤吸的原因及治療做了簡單論述，愿與大家共勉。

［1］ 朱家軍.小兒氯胺酮麻醉過程中的嘔吐與誤吸(附21例分析). 哈爾濱醫(yī)藥，2007，27(6):25-26.

［2］ 孟慶云，柳順鎮(zhèn).小兒麻醉學(xué)1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:370-372.

［3］ 李興志，潘耀東，王凡.麻醉時誤吸胃內(nèi)容物.中華麻醉學(xué)雜志，1991，11(2):122.